利尿药的药理和使用VIP免费

第二十五章利尿药及脱水药（diureticsandosmoticdiuretics）教学目的与要求熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、用途、不良反应。熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。第一节利尿药是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液中除蛋白质及细胞成分）。（二）肾小管和集合管：是利尿药作用的部位。1、近曲小管：原尿约2/3的Na+在此重吸收（Na+通道、H+-Na+交换、钠泵）。是乙酰唑胺的作用部位。2、髓袢升支粗段髓质及皮质部：原尿约1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿药的作用部位。3、远曲小管及集合管：原尿约1/10的Na+在远曲小管初段由Na+-Cl-转运体介导重吸收，是噻嗪类利尿药的作用部位。远曲小管后段及集合管重吸收原尿约1/20的Na+（Na+-K+交换），是低效能利尿药的作用部位。机制：K+-Na+-2Cl-转运体将K+，Na+，2Cl-转入细胞内，其中Na+（由Na+-K+-ATP酶）、Cl-（经Cl-通道）进一步转运至细胞间液，K+则经K+通道返回小管腔使其呈正电位，从而驱动Ca2+、Mg2+重吸收。二、常用利尿药按效能和作用部位分为三类：1.高效能利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占肾小球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效能利尿药主要作用于远曲小管初段（皮质部），排钠量占肾小球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效能利尿药主要作用于远曲小管后段和集合管，排钠量占肾小球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。（一）高效利尿药[药理]1、利尿●可逆结合K+-Na+-2Cl-转运体的Cl-结合部位，排出大量近似于等渗尿液及K+，Na+，Cl-，同时，Ca2+、H+、Mg2+排泄增加。●远曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交换，排K+。排Cl-＞排Na+（一）高效利尿药2、扩血管：1）扩肾血管增加肾血流量，可能与增加PGs合成抑制其分解有关。2）扩容量血管，前负荷↓（发生于利尿之前），降低肺毛细血管通透性，利于急性左心衰肺水肿治疗。（一）高效利尿药[临床应用]1、重度水肿：心、肝、肾疾病引起且其它药无效者。2、急性肺、脑水肿。3、急慢性肾衰。4、毒物、药物中毒。5、高钙血症、高钾血症。6、急进型高血压、高血压危象（一）高效利尿药[不良反应]1、水、电解质紊乱。2、耳毒性。3、高尿酸血症（重吸收增加所致）。4、口服出现胃肠道反应。5、过敏反应。[用药护理要点]见教材（二）中效利尿药[药理]1、利尿抑制远曲小管初段Na+-Cl-转运体，排Na+，Cl-。Na+-K+交换↑，排K+。2、抗利尿排Na+使血浆渗透压降低而减轻渴感，饮水减少；另外，抑制PDE，远曲小管及集合管cAMP↑，从而对水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。3、降血压。（二）中效利尿药[临床应用]1、轻、中度水肿。2、尿崩症。3、高血压。4、肾（钙盐）结石。（二）中效利尿药[不良反应]1、水、电解质紊乱。2、高尿酸及血中BUN↑。高血糖、高血脂。3、口服出现胃肠道反应。4、过敏反应。[用药护理要点]见教材（三）低效利尿药1、螺内酯结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，排Na+保K+，发挥作用依赖于醛固酮存在。最适合肝硬化腹水、肾病综合症及心衰水肿。2、氨苯蝶啶、阿米洛利排Na+（阻滞远曲小管后段及集合管Na+通道，减少Na+重吸收）增加，K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。第二节脱水药脱水药又称渗透性利尿药，常用药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管重吸收。第二节脱水药甘露醇Mannitol临床主要用20%的高渗溶液。[药理]1、脱水作用：口服吸收极少，产生渗透性腹泻；静脉注射后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；2、利尿作用：静脉注射后使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的重吸收。同时还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走，降低髓质高渗区的渗透压而利尿。第二节脱水药[临床...