第十章其他疾病相关性脑病第十节D-乳酸中毒脑病温州市中心医院尤荣开（手机：13758828985）D-乳酸中毒脑病（D-lacticencephalopathy）又称为D-乳酸中毒（D-lacticacidosis），常会表现运动失调，步态不稳与意识改变等症状。是一种特殊的代谢性酸中毒，会造成高阴离子隙的代谢性酸血症（highaniongapmetabolicacidosis）。常发生于小肠切除或绕道手术后产生短肠综合征（shortbowelsyndrome）的病患，尤其是在口服大量的碳水化合物（carbohydrate）之后。D-乳酸中毒脑病的发生率可能比想象中高，尤其是在无明显代谢性酸血症的原因之下，平时诊断少，主要是临床医师对本病认识不足，而且大部分的实验室无法检测D-乳酸，因此临床医师的高度警觉对于诊断是很重要的。【D-乳酸代谢机制】D-乳酸与L-乳酸为同分异构物，两者会经由D-乳酸去氢酶（D-lactatedehydrogenase）及L乳酸去氢酶（L-lactatedehydrogenase）代谢成丙酮酸（pyruvate），而人类并不具有D-乳酸去氢酶，人体是经由D-2-氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）将D-乳酸代谢成丙酮酸（图10-10-1）。1第十章其他疾病相关性脑病图10-10-1D乳酸的生成与代谢机制在正常人体内D-乳酸之生成非常有限，内源性是经由丙酮醛化的途径（methylglyoxalpathway）来生成D-乳酸，但某些肠道菌异常增生时，可将肠内的碳水化合物发酵而产生D-乳酸。其它外源性的D-乳酸可来自腹膜透析的透析液、林格氏液、以及一些腌制食品。丙烯二醇（propyleneglycol）则可藉由肠道菌发酵或是组织中丙酮醛化的途径来生成D-乳酸，因此有丙烯二醇中毒的病例报告，其血中D-乳酸高达110mmol/L。当D-乳酸产生时，人体在肝，肾有D-2氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）将D-乳酸代谢成丙酮酸。D-2氢氧基酸去氢酶在肝肾功能异常者会减少，也会被草酸（oxalate）与酸性环境抑制。正常肠道菌会将乳酸转化成短链脂肪酸，但在肠道pH值较低时，乳酸产生会增加而短链脂肪酸会减少，加重肠道pH值之下降，而一些会制造D-乳酸之菌种，如酦酵性乳酸菌（lactobacillusfermenti）、嗜酸性乳酸菌（lactobacillusacidophilus）与链球菌（streptococcus）在酸性环境也较会增生。另外某些口服抗生素与益生菌素（probiotics），会减少一般肠道菌而增加乳酸菌，如SMZ、新霉素和会产生D-乳酸的益生菌都有在短肠症候群病患产生D-乳酸中毒的病例。醋酸（acetate）与丁酸（butyrate）这类有机酸会直接代谢成乙酰辅甲A（acetylCo-A）而抑制丙酮2第十章其他疾病相关性脑病酸去氢酶（pyruvatedehydrogenase），造成丙酮酸堆积，丙酮酸是乳酸之前身，因而增加血中L与D-乳酸。维他命B1（thiamine）缺乏时也会降低丙酮酸去氢的功能，影响代丙酮酸代谢而增加血中乳酸。有些学者认为D-乳酸中毒的产生需要较慢的大肠蠕动，让肠道菌有足够的时间将醣类发酵成D-乳酸，但不少病例报告并不完全支持此理论。有些病例在合并有腹泻的情形下发生。正常人代谢D-乳酸的速率为1.5mmol/kg/h，因此一个小肠吸收不良70公斤的人，在24小时内仍可代谢430克的糖类（1720kcal），但若相同数量的糖类在短时间内进入大肠，则代谢速率会不够，而产生D-乳酸中毒。因此少量多餐，不要在短时间内食用大量糖类，也可避免短肠综合征的病人产生D-乳酸中毒。【发病机理】D-乳酸中毒脑病很早就被知道会发生于反刍动物，第一个被报导的人类病例是在1979年，病患是一位成年人，儿童的第一位被发现病例则是在1980年，两例都有短肠症候群。出现脑病的可能机制：一般代谢性酸中毒即使在pH值很低时，通常也不会有脑部症状。D-乳酸中毒脑病机制，目前有几个理论。首先，D-乳酸可穿过血-脑障蔽（blood-brainbarrier），进而影响脑部，另外脑中的D-2-氢氧基酸去氢酶（人体代谢D-乳酸的酶）含量较低，使得D-乳酸不易代谢。由于D-乳酸浓度与神经学症状的严重度不成比例，而且正常人注射D-乳酸使血中浓度上升时，并不会产生神经学异常，所以有人认为醣类在大肠内发酵产生大量D-乳酸，同时会产生其它毒素，例如硫醇（mercaptans），乙醛（aldehydes），乙醇（alcohol）及胺（amines）等等，在大肠中一起被吸收，而造成神经学...
