ICU医师必读之八——酸碱平衡VIP专享VIP免费

ICU医师必读之八——酸碱平衡转载请注明来自丁香园发布日期:2006-09-0212:27文章作者:garvel文章来源:丁香园文章编辑:ache关键词:重症监护病房/ICU酸碱平衡血气分析ICU医师必读1、血气分析基本方法（1）观察pH——pH<7.35——酸中毒——pH>7.45——碱中毒——pH=7.35～7.45——混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。（2）观察PaCO2——PaCO2升高+酸中毒——呼吸性酸中毒——PaCO2下降+酸中毒——代谢性酸中毒——PaCO2下降+碱中毒——呼吸性碱中毒——PaCO2升高+碱中毒——代谢性碱中毒——PaCO2与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。（3）观察PH与PaCO2的关系a、呼吸性——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.07——急性呼吸性酸中毒——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03～0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性）呼吸性碱中毒的变化类似。b、代谢性pH与——PaCO2同方向变化，简单的判断方法是pH小数点后两位与PaCO2数值大体相同。PaCO2每变化10mmHg时相应pH的变化呼吸性代谢性急性慢性酸中毒0.070.03PaCO2=pH小数点后面两位碱中毒0.080.03PaCO2=pH小数点后面两位（4）观察HCO3-与PaCO2的关系HCO3-随PaCO2的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。PaCO2每变化10mmHg时相应HCO3-的变化呼吸性代谢性急性慢性急性慢性酸中毒1～1.23～41010碱中毒2.55.01414（5）代偿限度a、急性呼吸性酸中毒HCO3-最高不会超过30mmol/l，慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿HCO3-最高可达55mmol/l。b、呼吸性酸中毒PaCO2可因过度通气而下降，但一般不会低于16～18mmHg。c、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2下降在成人一般不会低于10～12mmHg，儿童不低于6～8mmHg。d、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2上升一般不会超过55mmHg，超过这一数值会因PaO2的下降而刺激呼吸中枢兴奋。e、PaCO2和HCO3-超过上述代偿极限多见于混合性酸碱平衡紊乱。f、不存在“代偿过度”，如呼吸性酸中毒不可能因代偿而升高到碱中毒水平。（6）阴离子间隙a、概念血浆中未定阴离子和阳离子之差，计算公式：AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-］（正常值：12±4，也有认为10～14）b、意义一旦确定为代谢性酸中毒时应同时计算阴离子间隙。AG增大多数提示代谢性酸中毒，如乳酸酸中毒，酮症以及肾功能不全导致的代谢性酸中毒。可用于混合性酸碱失衡的鉴别诊断，如在单纯AG增大的代谢性酸中毒时，AG增大程度应等于HCO3-的下降程度，一旦两者明显不等，则应考虑到混合性酸碱失衡的存在。c、举例假设一单纯代谢性酸中毒，AG为18（18-12=16）则相应的HCO3-应为19（25-6=19），如实际为12，则表明同时出现两种类型的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症合并肾小管酸中毒。2、治疗（1）代谢性酸中毒纠正原发病小苏打应用——PH<7.2——足够的通气量——能够耐受钠负荷——NaHCO3(g)=0.3×体重(kg)×BE×841000，每次给予1/2量。血液滤过（2）代谢性碱中毒a、氯反应性代谢性碱中毒尿氯低于10mmol/l，合并ECF减少及血清[CL-]下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。氯离子补充氯化钠：——适用于血容量下降——补充量（g）=0.3×体重（kg）×（100-当前[CL-]）×58.5/1000氯化钾——补钾前应同时考虑补充镁离子——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。药物——乙酰唑胺——H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液滤过b、氯抵抗性代谢性碱中毒尿氯大于20mmol/l，ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症。通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠。补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。