进展述评医学与哲学(临床决策论坛版)2009年1月第30卷第1期总第373期MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition),Jan2009,Vol.30,No.1,TotalNo.37345�高血压脑出血的治疗策略唐协林��李春绒��夏祥国�*摘要:高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,一直是神经内、外科治疗的重点和难点。迄今,国际上缺乏对HICH的规范治疗方案,传统方法主要有内科药物和外科手术治疗。本文试图从哲学和临床的角度探讨HICH的治疗策略。关键词:高血压脑出血,治疗,策略中图分类号:R743.34��文献标识码:A��文章编号:1002-0772(2009)1-0045-04TreatmentStrategyofHypertensiveIntracerebralHemorrhage�TANGXie-lin,LIChun-rong,XIAXiang-guo.Depart-mentofNeurosurgery,LuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospital,Luzhou646000,ChinaAbstract:Hypertensiveintracerebralhemorrhage(HICH)isaglobaldiseasethathasahighincidencerate,highmorbidityandhighmortalityrate.HICHhasbeingthefocusandthedifficultinthetreatmentofneurology.Traditionalmethodsaremainlymedicineandsurgery.Todate,thereisthelackofstandardtreatmentprogramsintheworld.ThispapertriestoexplorethetreatmentstrategiesofHICHfromphilosophicalandclinicalperspectives.KeyWords:hypertensiveintracerebralhemorrhage,treatment,strategy1�历史回顾HICH的外科治疗最早始于1903年,由Cushing医生提出手术治疗的可行性和手术指征。1961年,英国Mokissock等进行了大宗病例(180例)HICH外科治疗的随机对照研究。结果表明,发病后6个月外科手术组的病死率为60%,而内科组为51%,由此得出内科治疗优于外科治疗的结论。20世纪70年代,随着CT的问世和手术方式的改进,神经外科医生重新认识到外科治疗的可行性。20世纪80年代末,HICH的手术治疗有了很大进展,并在方法学和手术器械等方面作了进一步改进。前不久,在上海市神经外科HICH研究组进行的前瞻性多中心随机对照研究[1]和欧洲完成的一组HICH微侵袭手术治疗与内科治疗的随机对照试验[2]均得出结论:微侵袭手术治疗HICH安全有效,能改善患者的预后。目前,HICH的外科治疗已由常规大骨瓣开颅血肿清除术转向微侵袭手术,以及在此基础上血肿腔置管注入纤溶药物溶解残余血肿外引流术,使HICH手术成功率不断提高,降低了HICH的病死率和重残率。2�理论基础研究表明,脑出血后不仅直接造成原发性神经损伤,还会引起血肿周围区域脑血流下降和脑灌注压降低,最终导致缺血性神经元损伤和血肿周围脑水肿。这种继发性缺血性损伤不单是血肿的机械压迫所致,也与出血后局部生化反应有关。业已证实,凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子均可引起血肿周围组织水肿。同时激活全身和局部免疫系统,抗损伤如热休克蛋白等表达增强。脑出血后不仅有局部病理生理学改变,同时受全身神经�内分泌�免疫综合网络系统生物信号调控。局部因素与全身因素、损伤因素与抗损伤因素同时存在,相互影响,相互制约。这些发现为治疗HICH提供了理论依据。3�干预措施HICH不同时期具有不同的病理生理改变,要提高临床效果,应根据不同的损伤机制,尽早采取不同的干预措施。目前�泸州医学院附属医院神经外科�四川泸州�646000以下措施有的已用于临床实践,有的正在试验研究之中,尚需进一步完善。3.1�抑制继发性脑水肿若出现占位性水肿的临床和(或)放射学征象,高渗治疗,如10%甘油静脉点滴或静脉给予甘露醇依然是首选的内科治疗。甘露醇还有降低血液粘度和清除自由基的作用[3]。应避免使用低张和含糖液体。短效巴比妥类,可快速而显著地降低ICP,但其作用时间很短,仅在治疗早期危象时使用。由于可致显著的血压下降,巴比妥治疗需要ICP和EEG监护和仔细的血流动力学监测。高渗治疗和巴比妥治疗失败后可改用三羟甲基氨基甲烷缓冲液治疗,但也需要监测ICP。对脑灌注压严重受损的患者,可尝试通过血管加压药诱导高血压来增加容量负荷,但需要血流动力学监测和重症监护设备。3.2�抢救灶周缺血半暗带出血后血压升高是保护性反应,调整血压维持足够的脑灌注压以调整脑出...
