急性肾损伤的病因与防治VIP免费

中国血液净化2010年7月第9卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2010,Vol.9,No.7·349··专题·急性肾损伤的病因与防治段绍斌张辉彭佑铭中图分类号：R692.5文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2010.07.001作者单位：410011长沙，中南大学湘雅二医院肾内科中南大学肾病研究所肾脏疾病与血液净化学湖南省重点实验室急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是指多种原因引起肾小球滤过率急剧地持续下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征；是对急性肾功能不全或急性肾衰竭的替代和扩展；强调肾功能从轻微病变向终末期肾衰竭演变的全过程。尽管血液净化技术和危重症医学取得到了较大发展，但重症监护病房合并AKI的死亡率仍高达65%[1]。因此AKI对于医务工作者来说仍是一大挑战，本文重点阐述AKI的发病因素及防治进展。1AKI的病因根据AKI病理生理及处理方法不同分为肾前性、肾性和肾后性3类。下面根据AKI的分类探讨其相应的病因。1.1肾前性AKI肾前性AKI是由于肾脏低灌注引起的肾脏功能性的反应而非器质性的肾损害，其机制是肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下降从而导致AKI。常见病因有以下方面：①循环血量减少：如大出血、皮肤损失、胃肠丢失、肾脏丢失等。②有效循环血量减少：如心力衰竭、肝硬化[2]、肾病综合征等。③肾内血管收缩：如高钙血症、肝肾综合征等。目前认为肾前性AKI是增加肾性AKI发生的危险因素甚至是肾性AKI的前期，持续的肾脏低灌流可引起肾脏不可逆的损伤[3]。1.2肾后性AKI主要是各种原因所致的肾后性的完全性梗阻。其主要的病因包括以下两个方面：①泌尿系统内源性因素。如腔内阻塞，包括泌尿系结石、肾乳头坏死、血凝块、结晶体、真菌球等；腔壁或腔外阻塞，包括神经源性膀胱，前列腺增生，先天性输尿管、尿道狭窄、包茎或尿道口瓣膜畸形；泌尿系肿瘤，如移行细胞癌、膀胱癌、前列腺癌等。②泌尿系统外源性因素。如腹膜后或盆腔的恶性肿瘤、子宫内膜异位症、腹膜后纤维化、腹膜后淋巴结肿大及腹膜后血肿；手术损伤，如盆腔手术误扎输尿管；腹主动脉瘤等。其病因随年龄及性别而存在着个体差异，对于小儿最常见的病因为先天性的尿道狭窄和尿道口瓣膜畸形。在成人，女性常见的病因为腹膜后或盆腔肿块；男性常见病因为前列腺癌或前列腺增生，其中膀胱颈梗阻是最常见的梗阻部位。1.3肾性AKI由各种肾脏实质性病变或肾前性肾衰竭发展而导致急性肾损伤。其病因可分为肾小球、肾间质性、肾小管性、肾血管病变、肾小管内梗阻及慢性肾小球病变恶化。1.3.1急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)ATN是肾性AKI最常见的原因，是多因素共同作用的结果，其病因可分为缺血性及肾毒性。①缺血性ATN：目前认为原有慢性肾脏疾病、动脉粥样硬化、高血压、肾血管疾病、糖尿病、营养不良等疾病为缺血性ATN的主要危险因素[4]。某些外科手术常增加缺血性ATN进展的危险如腹主动脉瘤的修复术[5]、心脏手术[6]、肾血管再造术及梗阻性黄疸等[7]。另外脓毒症相关性ATN常归属为缺血性ATN，资料显示内毒素、炎性介质的激活及微血管内皮损伤在其发病机制中起着重要的作用[8]。②肾毒性ATN：常见的肾毒性药物有氨基糖苷类抗生素、造影剂、两性霉素B、化疗药物等。造影剂肾病在药物所致急性肾衰竭中排名第二位，原有肾损伤、糖尿病合并肾功能不全、心功能不全(Ⅲ～Ⅳ级)、高胆固醇血症、造影剂剂量、高龄等均为造影剂急性肾损伤的主要危险因素,当患者同时存在3个或3个以上危险因素时,造影剂急性肾损伤的发病率几乎为100%[9]。另外，脱水、低血容量、低白蛋白血症、高血压、低血压、非甾体类抗炎药或其他潜在肾毒性药物的使用等均为造影剂急性肾损伤的可能危险因素。1.3.2急性肾间质性病变包括药物所致的急性间质性肾炎；严重感染；系统性疾病，如系统性红中国血液净化2010年7月第9卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2010,Vol.9,No.7·350·斑狼疮、移植肾排斥反应；肾间质浸润性疾病，如淋巴瘤白血病；代谢性疾病，如急性高尿酸血症及特发的病因等。1.3.3急性肾小球病变任何原因所致急性肾小球肾炎综合征：如各型急进性肾小球肾炎，急性链球菌感...