基于结构化电子病历的医疗质量监控系统的设计与应用陈江①巴江波②夏小亮③摘要：随着荆州市中心医院数字化医院建设的不断推进，特别是2014年全面升级“谷仓结构化电子病历平台”后，如何在利用电子病历系统中积累的大量结构化的医疗数据以辅助业务处理、提供数据分析、决策支持和医疗诊断支持；提升医疗质量加强医疗质量管理是医院发展的重点，建立完善的医疗质量管理系统；为医院监控和管理电子病历提供了有效的管理途径。医疗质量对于医院的发展和壮大越来越重要，因此，如何加强医疗质量管理将是医院发展的首要任务。为此，我院进行了基于结构电子病历的医疗质量监控管理系统设计和开发，建立一个符合医院现状的医疗质量监控管理系统。关键字：结构化电子病历、医疗质量监控管理系统1.项目研发背景随着荆州市中心医院数字化医院建设的不断推进，特别是2014年全面升级“谷仓结构化电子病历平台”后，如何在利用电子病历系统中积累的大量结构化的医疗数据以辅助业务处理、提供数据分析、决策支持和医疗诊断支持；提升医疗质量加强医疗质量管理是医院发展的重点，建立完善的医疗质量管理系统；为医院监控和管理电子病历提供了有效的管理途径。医疗质量对于医院的发展和壮大越来越重要，因此，如何加强医疗质量管理将是医院发展的首要任务。为此，我院进行了基于结构电子病历的医疗质量监控管理系统设计和开发，建立一个符合医院现状的医疗质量监控管理系统。2.我院结构化电子病历介绍目前我院使用的电子病历系统，采用的是全结构化的设计。全结构化电子病历的运用，大幅加快了病历的录入速度，同时减少了医生的手工劳动和重复劳动，尤其是通过电子病历系统与医院LIS系统和PACS系统的整合，临床医生可以直接截取检验、检验结果报告，既缩短了检验、检查结果报告的传递时间，又提供了方便、快捷的报告阅读与导入方式，全面大幅提高医生工作效率。该系统主要特点为：1)多样化结构元素，对于每一份病历，都可以划分“段落结构元素”和“标签结构元素”，像病历中里的“主诉、现病史、既往史等”称为“段落结构元素”，如图：而像既往史中的“平素健康状况、呼吸系统症状、循环系统症状”和体格检查中的“体温、脉搏、呼吸等”称为“标签结构元素”。如图：2)实现了病历的全文检索功能，管理、科研部门可以输入关键文字，对全院病历进行模糊检索，能够精确地检索出需要病历，就好比我们使用baidu搜索一样。3)实现了HIS、LIS、PACS系统无缝连接，在书写电子病历时可以很方便插入检查、检验结果进电子病历中。4)能自动根据电子病历里的内容，自动生成病案首页内容，减少医生重复填写，极大提高了工作效率。5)与质量管理平台集成，医生进入电子病系统时，会提醒医生病历问题所在，包括时限控制、缺项控制、不规范填写、医嘱检查、费用控制等。6)书写病历时可以直接插入丰富的医学专业知识库如：鉴别诊断、诊疗计划、并发症、辅助检查、操作记录、诊断依据、感染部位、临床路径参考文献等。3.系统设计目标3.1.提高病历书写质量和医疗安全利用病历书写实时监控方式，实现病历质量管理由终末控制转为环节控制，及时纠正病历缺陷，实现个人质控、科室质控、院级质控的三级质控体系，使医院管理者和医护人员透过信息反馈来及时掌握和纠正存在的问题，实现医疗质量的实时监控和不断提高。3.2.提高病历质量工作效率透过系统可快捷地进行病历的医疗质量监控和自动评分，简化了质控人员的手工抽查病历时间，大大降低了工作强度、提高了工作效率。3.3.做到实时监控实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。3.4.促进医疗质量管理工作的发展医疗质量管理系统的建立，使得传统的手工对病历进行检查监控和评分向自动化、智能化和现代化方向转变发展。4.系统开发环境医疗质量监控系统是基于结构化电子病历基础上开发设计的，对电子病历各项要求和指标进行自动监测和智能评分：它作为医院信息管理系统的一个子系统，与其他各子系统无缝链接，数据共享互传。系统数据库应用支撑平台采用电子病历系统原有核心服务器的...
