1《合肥地区医疗机构门急诊病历书写《合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求》内容及要求》安徽省立医院操乐杰安徽省立医院操乐杰2•概述概述•病历书写的基本原则和要求病历书写的基本原则和要求•病历书写注意事项病历书写注意事项•病历书写常见问题病历书写常见问题•规范病历书写的对策与建议规范病历书写的对策与建议3一、概一、概述述4门诊病历是患者在各级各类医疗门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治为了保持患者诊治疾病的连续性，疾病的连续性，降低患者就诊费用降低患者就诊费用，加强，加强门急诊病案的质量管理，门急诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，经省卫生厅同意，自自20092009年年77月月11日起，合肥地区各医院日起，合肥地区各医院将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》历》5何为病历？病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。6病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。7病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）8二、门（急）诊病历书写二、门（急）诊病历书写的基本原则和要求的基本原则和要求9•门（急）诊病历记录分类：门（急）诊病历记录分类：初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时书写内容应当包括就诊时间、科别、间、科别、主诉主诉、现病史、既往史，、现病史、既往史，阳性体征、阳性体征、必要的阴性体征必要的阴性体征和辅助检查结果，和辅助检查结果，诊断诊断及治疗意及治疗意见和医师签名等。见和医师签名等。复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。10急诊病历书写时间急诊病历书写时间•急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室的患者，应当书写留对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。观期间的观察记录。11抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。分钟。12格式与书写要求格式与书写要求13㈠封面内容及书写要求㈠封面内容及书写要求封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：1415合肥地区医疗机构封一门急诊病历手册OutpatientandEmergencyMedicalRecordforHospitalsandClinicsinHefei姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况(Nationality)(Profession)(Thestateofmatrimony)单位或住址（WorkUnit/Hom...
