·老中医经验·作者简介:梅国强,男,61岁,教授,博士研究生导师,湖北中医学院(武汉430061)。加减柴胡桂枝汤临证思辨录(待续)梅国强关键词:柴胡桂枝汤;证候;病机;老中医经验中图分类号:R28915文献标识码:A文章编号:100027156(2000)0520001204柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼,是太阳证而轻;微呕、心下支结,是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合,其大法当无变异,乃视病情轻重,而为剂量之增减,亦仲景心法也。小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦,调达上下,宣通内外,运转枢机之效。桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血,燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之。如何引伸?笔者曾提出“突出主证,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经脉,参以病机”、“斟今酌古,灵活变通”等方面。引伸之途径如此,而观其旨趣,仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际,于近3000份门诊病历中,总结本方所治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈项肩(臂)痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种,如神经、血管性头痛,急、慢性胃炎,胃溃疡,颈椎、腰椎骨质增生,肩周炎,冠心病,急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证,经过分析综合,将本方所治证候及其机理,分类归纳,重在彼此间的内在联系,条述于下。1外感内伤,经脉不利,脏腑相关本方治疗外感病,不论西医之诊断如何,总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引2例以剖析之。如倪某,女,34岁。诉午后低热,周身疼痛2月,加重半月。2月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(3713℃～3715℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为甚。伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。舌苔薄白,脉数。有乙肝病史多年。查:血红蛋白97g�L,红细胞数3101×1012�L,白细胞总数218×109�L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。余沉思良久,先作外感内伤之辨。因思2月来,低热恶风,周身酸痛,又自行(或遵医嘱)服表散剂过多,似属解表不当,余邪未尽。所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。况且内伤之候,多有脏腑功能失调,岂非低热不退之因?!而低热恶风,余邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。盖外邪未尽,历时2月,虽与表证相若,然非纯属在表;又无阳明里热征象。以三阳病证而论,其病不纯属在表,亦无阳明征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。于是则枢机不利,更兼脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异,表现为午后低热恶风。观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与《伤寒论》97条所言“⋯⋯脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使·1·山西中医2000年10月第16卷第5期SHANXIJOFTCMOct.2000Vol.16No.5呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。《灵枢经·经别》篇曰:“足太阳⋯⋯别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳⋯⋯别者入季胁之间,循胸里属胆,散之,上肝,贯心,以上挟咽⋯⋯”。本例病兼太少二经,少阳郁热上逆则犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利...
