急性昏迷的诊断思路急性昏迷的诊断思路滨州市人民医院急诊科李永强滨州市人民医院急诊科李永强重点提示重点提示11、觉醒的维持与意识障碍解剖、觉醒的维持与意识障碍解剖学基础学基础22、昏迷的诊断思路、昏迷的诊断思路33、、GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表觉醒状态的维持觉醒状态的维持所有的神经活动都是以反射弧的所有的神经活动都是以反射弧的形式完成，意识也是如此。形式完成，意识也是如此。反射弧包括感受器、传入神经、反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器等五部中枢、传出神经和效应器等五部分。分。觉醒状态的维持的反射弧觉醒状态的维持的反射弧感应器传入神经中枢整合结构传出神经效应器感受器：包括一般感受器和特殊感受感受器：包括一般感受器和特殊感受器两种。器两种。传入神经：为意识的“开关”系统，传入神经：为意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异包括特异性上行性投射系统和非特异性上行网状激活系统。性上行网状激活系统。中枢整合结构：指双侧大脑皮层，是中枢整合结构：指双侧大脑皮层，是意识“内容”即各种高级神经活动的意识“内容”即各种高级神经活动的所在。所在。传出神经：是从大脑皮质传出的纤维传出神经：是从大脑皮质传出的纤维锥体束，包括皮质脑干束和皮质脊髓锥体束，包括皮质脑干束和皮质脊髓束，脑干是“要塞”。束，脑干是“要塞”。效应器：肌肉和骨骼效应器：肌肉和骨骼影响意识最重要的结构是脑干影响意识最重要的结构是脑干非非特异性上行网状激活系统特异性上行网状激活系统。损害。损害则不能维持觉醒状态，出现意识则不能维持觉醒状态，出现意识障碍。障碍。其次，其次，广泛广泛弥漫的中枢整合结构弥漫的中枢整合结构损害损害可引起意识水平降低，条件可引起意识水平降低，条件反射难以建立。反射难以建立。感受器、传出神经和效应器损害感受器、传出神经和效应器损害并不能导致意识障碍。并不能导致意识障碍。1.1.特异性上行投射系统特异性上行投射系统特异性上行投射系统是全身躯体深浅感觉特异性上行投射系统是全身躯体深浅感觉传导的总称，主要包括内侧丘系（深感觉）、传导的总称，主要包括内侧丘系（深感觉）、脊髓丘脑束、外侧丘系（听）、三叉神经丘脊髓丘脑束、外侧丘系（听）、三叉神经丘系、传导视觉和内脏感觉的传导束等。各传系、传导视觉和内脏感觉的传导束等。各传导束在传导走行的途中向网状结构发出侧支导束在传导走行的途中向网状结构发出侧支与其联系，最后终止于丘脑特异性核团，在与其联系，最后终止于丘脑特异性核团，在该处换神经元后组成丘脑放射，投射到大脑该处换神经元后组成丘脑放射，投射到大脑皮质相应的感觉区，产生特定的感觉，并对皮质相应的感觉区，产生特定的感觉，并对大脑皮质有一定的激醒作用。如上行特异投大脑皮质有一定的激醒作用。如上行特异投射系统全部功能丧失，则导致意识障碍。射系统全部功能丧失，则导致意识障碍。2.2.非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统主要包括脑干上行非特异性上行投射系统主要包括脑干上行网状激活系统和上行网状抑制系统两个部分。网状激活系统和上行网状抑制系统两个部分。(1)(1)上行网状激活系上行网状激活系(ARAS)(ARAS)：：ARASARAS包括①上行激活性脑干网状结构、②丘脑包括①上行激活性脑干网状结构、②丘脑非特异性核团、③紧张性激活的驱动结构。非特异性核团、③紧张性激活的驱动结构。①上行激活性脑干网状结构：在脑干背①上行激活性脑干网状结构：在脑干背侧脑桥下侧脑桥下1/31/3以下的网状结构病损不发生昏以下的网状结构病损不发生昏迷，若在该水平以上两侧旁中央网状结构病迷，若在该水平以上两侧旁中央网状结构病损则发生昏迷。损则发生昏迷。②②丘脑非特异核团：丘脑非特异核团：主要包括丘脑的中央腹侧前核、中线核、内主要包括丘脑的中央腹侧前核、中线核、内髓板核等。丘脑非特异核团的活动可以改变髓板核等。丘脑非特异核团的活动可以改变大脑皮质兴奋状态，使其反应性增强，对大大脑皮质兴奋状态，使其反应性增强，对大脑皮质...
