·综述·进食障碍的心理干预北大心理系(100871)章晓云钱铭怡进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍,主要包括神经性厌食症(AnorexiaNervosa,AN)和神经性贪食症(BulimiaNervosa,BN)两大综合征。Russell首次提出了对AN和BN的诊断标准[1,2],为DSM-Ⅲ对进食障碍诊断标准的编制奠定了重要基础。目前普遍使用的是DSM-Ⅳ。诊断标准的制定和完善对治疗的发展具有促进作用。17世纪到20世纪前半叶有很多精神科医生和心理学家报告了自己的治疗案例[3],其中有药物治疗取向也有心理治疗取向。过去的20几年中,Bruch、Crisp和Rus2sell等继续发展了对AN的治疗。Bruch提出“事实寻找”(Fact-Finding)的心理治疗方法,是现代认知治疗的前身[4]。Crisp提出发展模型,认为AN病人试图控制生理心理成熟带来的恐惧与冲突,节食和饥饿使病人退行到青春前期的状态[5,6]。Russell强调怕胖的病态性,治疗要矫正病人的饥饿状态,同时强调住院治疗中护理人员的重要性[2]。目前国外对进食障碍心理治疗的主要方法有认知行为治疗(CognitiveBehavioralTherapy,CBT)、心理教育(Psychoeduc2tionalProgram)、自助技术(Self-HelpStrategies)和家庭治疗(FamilyTherapy)等。认知行为治疗CBT的基本观点是,认知过程是个体情感和行为的中介,适应不良的情感和行为与适应不良的认知有关[7]。进食障碍患者具有明显的歪曲认知,因此,CBT逐步被应用于进食障碍的治疗。1981年,Fairburn发表治疗BN的手册后,20年来CBT有了很大发展。该方案包括6个阶段:一、评估阶段(1-2session);二、向病人介绍认知模型和行为技术(3-6session);三、四、对病人进行认知重构(7-15session);五、预防复发(16-18session),六、随访[8]。治疗师评估病人的严重程度和生理状况之后,可以引入认知模型和行为技术。首先,向病人阐明认知模型的基本因素,如:帮助病人理清自己的不合理思维和情绪与病态进食行为之间的关系等;其次,引入行为技术。主要涉及三个领域:①打破病人进食的恶性循环;②为病人提供正常进食原则。如,与别人一起进食;③要求病人坚持记录自己进食的情况和当时的心情。当病人的节食开始减轻、贪食的次数和量有所减少后,治疗师可以对病人进行认知重构。这一阶段主要使用提问、角色扮演等技术识别、挑战和改变病人的自动思维或自动映象(如,自己的体形)。图式是儿童期和青春期开始逐渐形成的认知假设,具有稳固性、防御性。进食障碍病人的图式主要是围绕“控制”、“完美主义”、“自我放纵”等观念,它比自动思维更为根深蒂固,需要长程心理治疗[8]。BN的波动性很大,甚至在治疗期间出现复发。治疗最后的两次集中讨论复发的预防。一般来说,应激容易导致病情复发。告诉病人妥善处理应激情况,同时继续使用CBT技术。治疗结束后,间隔一定时间进行随访。合理的间隔时间为1个月、3个月、6个月、和12个月。AN较BN更为顽固,因此其对治疗师的专业水平具有更高的要求。目前为止,CBT是治疗BN最有效的方法。使用时,认知与行为技术的联合很重要。单纯的认知重构技术比CBT的疗效要差,单纯的行为技术疗效也不如CBT[9]。然而,Freeman等人研究表明,行为疗法与CBT之间的疗效没有显著差异[10]。一般来说,个体治疗的疗效要稍优于集体治疗[8]。Mitchell曾经增加集体治疗的强度,结果取得了与个体治疗相同的疗效[11]。他认为,最初几周的强度(治疗的频率、戒除或减少症状行为的努力程度)对于治疗的成败很重要[12]。与药物治疗相比,CBT明显优于后者[8]。Mitchell研究表明,CBT与药物治疗结合并没有明显提高疗效[12]。与其他心理治疗方法相比,在治疗刚刚结束和早期的随访中,CBT在降低贪食和呕吐行为方面疗效更好,并且在态度改变上效果更明显。然而,一年后这种优势就消失了[8]。Fairburn等人中期随访也发现了相同的结果[13]。目前,CBT是治疗进食障碍最常用的方法。但是,其花费时间较长,对治疗师专业水平要求较高。因此,造成CBT花费较高,不易推广,并且不适合对大规模人群进行干预(如,中学生、大学生)[14]。自助技术、心理教育等几种方法可以弥补其缺点,可以针对大规模亚临床症状群体进行干预。CBT对于18周岁以上的女性治疗效果更好,因为成年的病人主要致病因素是不合理的认知。18周岁以下的...
