改进我国难治性癌痛的诊治现状VIP免费

生国痉瘟匡堂盘圭鱼i盟￡墨星』QⅡ堡型鲢￡a也丛14血盟皿竖J幽．doi：10．3969a．issn．1006—9852_2012．12．003改进我国难治陛癌痛的诊治现状李小梅1刘端祺2(北京军区总医院1干三科；2专家组，北京100700)众所周知，多数癌性疼痛可经规范的镇痛药物及辅助治疗手段得以满意控制，但也应看到仍有少部分癌痛患者不能从常规镇痛治疗获益，临床上把此类疼痛称之为“难治性癌痛”或“复杂性癌痛”。这类疼痛不仅是镇痛治疗时临床医生面临的难题，也是进一步提高癌症整体镇痛治疗水平的瓶颈。曾有学者感叹：“没有哪一种痛苦如同难治性疼痛那样令患者痛不欲生的了”。因此，对这类疼痛的有效治疗，正是医学人道主义精神在当代的体现。本文回顾近年难治性癌痛临床诊治的有关进展，并结合临床镇痛经验对其主要成因及治疗策略进行探讨，以期有助于临床镇痛治疗和无痛病房建设。一、概念演变与释义尽管至今尚无疼痛专业组织为“难治性疼痛”和“难治性癌痛’’下定义，他们目前还不是正式的疼痛医学专业词汇；但它们却是临床科室特别是肿瘤科和疼痛科的常用词汇，代表着一类临床常见的疼痛，在镇痛领域正越来越多的被临床医生采用。在英文中，难治I生疼痛多用“intractablepain”或“refractorypain”表示。有文字记载的“难治性疼痛”一词最早可追朔至圣经，用来形容被拷打之后难以承受的疼痛；首次在医学镇痛领域的应用则是在二战期间，用来描述英国士兵战伤时，因疼痛需长期、甚至终生进行吗啡治疗的一种疾病状态。1988年，全球第一部有关难治性疼痛的国家法规由美国联邦立法机构颁布，其目的是确保医生在治疗难治性疼痛时有合法的途径处方阿片类药物。1989年，美国得克萨斯州立法会颁布“难治|生疼痛治疗法”，成为第一个为难治}生疼痛立法的州政府；这一法律颁布之后即受到普遍关注和认可，美国相继有几个州都批准了同样的法案。在这些法律和法规中，难治性疼痛被定义为“病因难以去除或治疗、经恰当的镇痛治疗仍不缓解的疼痛”。医学史中反复出现过这样的现象：一个医学名词的演变能折射历史的进程和文明的发展。“难治性疼痛”一词的出现及其内涵的演变，正随着人们对疼痛的深入理解而渐被接受和重视。从初次的描述性表达，到为其专门立法，再随着临床重视度的逐渐增加而成为一个独立的研究课题和业内同行关注的焦点，这一历程折射出的恰恰是人类文明的进步和现代医学的发展。现在，我们对疼痛机制的了解逐渐增多，对难治陆疼痛的概念理解也更趋一致。人们普遍认为难治性疼痛是指：“致疼痛的病因难以祛除或不能治愈，采用最佳镇痛药物治疗仍不能缓解的重度疼痛”；难治性癌痛的释义则可类推为：“发生在癌症患者的，可能与癌灶直接、间接相关的难治性疼痛”。在癌性疼痛领域，．难治性癌痛一般被约定为按照wH0三阶梯镇痛原则治疗后仍不能有效控制的癌痛。虽然WH0三阶梯镇痛指南并未直接采用“难治性癌痛”一词，但是在其文字叙述中可以看到这样的描述：“按照三阶梯镇痛方法，在恰当的时间采用适合的药物和剂量给患者止痛是廉价且有效的，可缓解80％～90％的癌痛；当癌痛经药物治疗不能完全缓解时，对有关神经的外科介人治疗可能改善疗效”。这一药物治疗有效率的估计值和文献中对难治性癌痛发病率的描述相吻合，例如，不同综述性文献中报告的难治性癌痛的发病率在10％～20％之间旧。无论是难治性疼痛还是难治性癌痛，如不能有效治疗则不仅会让患者饱受痛苦，严重影响生活质量，还会对躯体的心血管系统、神经系统和肾上腺皮质激素的分泌产生影响；可导致血压升高、心率加快，增加心血管并发症的患病风险。肾上腺皮质激素分泌异常可导致免疫功能受抑制、骨丢失、重度乏力、营养不良、肌肉萎缩等不良后果。难治I生疼痛患者中，异常心理状态很常见，如无望、无助、焦虑和抑郁等，可导致自杀。人们据经验推测，难治性疼痛增加了患者的早死几率，缩短了生存期，但事涉伦理，难有设计严密的针对性研究提供确切的数据支持。二、诊断和治疗尽管难治性癌痛仅占癌痛患者的10％～20％，但镇痛治疗时难治|生癌痛对医生的困扰超过其他疼万方数据痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。对难...