咳嗽、咳痰、咯血(总)VIP免费

咳嗽、咳痰、咯血昆明市第一人民医院第一节咳嗽•咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：•（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；•（2）有助于分泌物排出体外。•刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。•*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理：•咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理：咳嗽的分类和原因咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过8周为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。常见原因(一)常见原因(二)慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩”。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。常见原因(三)胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道pH监测数值超过正常范围。慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。常见原因(四)支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每24小时超过30ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有ACE抑制剂都有咳嗽的副作用。常见原因常见原因((五五))支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。•胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。•心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。•中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因常见原因((六六))（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。病史咳嗽的性质：干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点(一)咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，...