浙江正泰电器股份有限公司“基本医疗保险住院统筹和门诊医疗统筹”基本知识简介一、术语解释1、基本医疗保险住院统筹（也称住院统筹）：指参保人员在定点医疗机构发生且符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费及所列特殊疾病门诊费。2、基本医疗保险门诊医疗统筹（也称门诊医疗统筹）：指参保人员在门诊定点医疗机构发生且符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费。★公司自2007年起为员工缴纳住院统筹，于2011年1月起为员工缴纳门诊医疗统筹。3、保险年度：当年的7月1日至次年的6月30日。4、基本医疗保险缴费基数：浙江省上年度月平均工资。二、缴费及待遇简介（以2010年度为例）（一）缴费标准公司个人类别项目缴费基数（元）比例金额（元）比例金额（元）住院统筹保险21606%129.60—5.00门诊医疗保险21603.5%75.602%43.20合计9.5%205.202%48.20基本医疗保险备注：住院统筹保险中个人缴纳的5元/月为“医疗救助金”。（二）门诊医疗个人帐户的划建本人按缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户；单位按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费根据不同年龄段，按下表所列比例划入个人帐户。年龄段（年龄：Y）费率Y＜45周岁45周岁≤Y＜退休年龄退休≤Y＜70周岁Y≥70周岁参保个人2%—医疗保险费帐户划建比例用人单位（或灵活就业人员本人）1%1.30%2%2.30%合计费率3%3.30%2%2.30%2010年度个人帐户金额（元）777.6855.36518.4596.16备注：1、年初预划，年末结算。个人账户在医保年度内未使用完的，次年转为历年个人账户。2、个人账户历年结余资金可以用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。12★公司于2011年1月份起为员工缴纳医疗门诊保险，本医疗年度（2010年7月1日至2011年6月30日）内个人账户金额为777.6/2=388.8元。（三）医疗待遇享受条件住院统筹门诊医疗统筹1、首次参缴：连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。2、中断重缴：重新连续缴费满6个月，从第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。3、终生享受：参保人员达到法定退休年龄时,基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位（灵活就业人员由本人）一次性补足20年，方可终身享受住院统筹待遇。1、在职人员：实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇。2、法定退休人员：达到退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，由所在单位（灵活就业人员由本人）按上年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，方可终身享受门诊统筹待遇。注：基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。（四）医疗待遇享受标准详见附件1。案例1：住院医疗小李及所在单位于2007.6开始参缴基本医疗保险，2010.10.25因病在乐清市第三人民医院（二级），在医保规定范围内用药，共花费医疗费用为20万元，则其报销金额计算如下：200000-155520=44480元<15万超出155520元部分可通过救助基金支付。(25920-400)×80%+(51840-25920)×85%+(77760-51840)×90%+(155520-77760)×92%+(200000-155520)×80%=20416+22032+23328+71539.2+35584=172899.2元个人自负部分为：200000-172899.2=27100.8元。案例2：门诊医疗小陈（在职）2010年度个人账户里有777.6元，她因感冒、腹泻多次到一级及相应医疗机构门诊挂号看病，且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，共花掉了2800元,则其可报销金额计算如下：按照规定，先将个人账户中的777.6元支付完毕，然后个人支付700元达到起付标准，满起付标准后按一级门诊定点医疗机构的报销标准报销：[(2800-777.6)-700]×80%=1057.92元。三、相关手续办理（一）入、出院手续办理1、办理住院在定点医院住院时，持住院单、身份证、医保专用证历、社会保障卡到住院登记处登记，刷卡办理住院手续。2、预缴押金3数额由医院根据病情确定。参保人员住院，个人承担的部分费用按规定在入院时预缴押金，出院时结算，多退少补。3、办理出院参保人员住院期间所发生的医疗费用，属统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。参保人员办理出院手续时出示社会保障卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可...
