TUR技巧(一)同济医院周四维前列腺增生经尿道电切止血方法在电切术中，最关键的一步是及时电凝止血，以使视野清晰，使电切能顺利地进行。术中出血量，多采用Desmonol比色法计算。正常情况下，TURP术中，每切除lg腺瘤组织，失血约9．5ml，TUVP术中，每切除lg腺瘤组织，失血约2．95ml。因此，熟练掌握止血技术是十分重要的。一、前列腺的血液供应1．动脉：前列腺动脉来自髂内动脉的分支膀胱下动脉。前列腺动脉再分为两支：①包膜支：供血给前列腺边缘部腺体及精阜平面之尿道。②尿道支(又称内支)：在膀胱颈部与前列腺交界处，,相当于5点和7点钟部位。以直线方向走向尿道，然后沿尿道纵轴方向走行，沿途发出分支供应l／3的侧叶前列腺组织和该段的尿道和精阜。2·静脉：前列腺的静脉有许多交通支，包括阴茎背静脉及其它骶髂部的静脉前列腺外侧有侧韧带静脉丛，而前列腺静脉丛和阴茎背深静脉相汇合于耻骨前列腺韧带下，成为网状静脉丛，又称Santorini氏静脉丛。此静脉与被膜内静汇合，再经膀胱下静脉，沿侧韧带回流入髂静脉。少数前列腺静脉后支可与痔静脉及骶髂部的静脉Batson’s静脉丛交通。前列腺癌可通过Batson，s静脉丛转移至骶骨及髂骨。二、出血部位．1．静脉出血：静脉内压力通常在10厘米水柱左右，电切术中开放的静脉在灌洗压作下无论应用高压还是低压，其压力均超过静脉内压，部分静脉的管壁被压迫而闭合，多数开放的静脉则被灌洗液逆行灌注而进入循环，故不能见到静脉出血，无法对开放静脉进行止血，少数静脉口径较大，若在镜下能识别也可试行电凝。手术中涉及到的静脉有三部分：①粘膜下静脉：对膀胱颈进行观察，很容易看到一组粘膜下静脉丛。静脉充盈的情况差别很大。如受到迅速增大的腺瘤压迫，影响静脉回流，有时可发展到曲张的程度，可致血尿。②腺体内静脉：存在于腺体内，与动脉伴行，术中很难观察到。·③深静脉：电切至包膜时可见到静脉窦，这些血管壁很薄，埋藏在疏松的结缔组织之中。在静脉窦附近常有伴行的小动脉。最常碰到静脉窦的部位在3点至5点和7点至9点之间，大约在膀胱颈的中部。血管的口径小者l～2mm；大者3～5mm。2．静脉窦出血：在正常的电切过程中，不会遇到静脉窦，只有在前列腺包膜穿孔时，才有可能切至静脉窦，引起严重出血。此时灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。3．动脉出血：电切术中最常见的动脉出血部位是在邻近膀胱颈部和前列腺包膜交界处5点钟和7点钟附近前列腺动脉分支进入的部位，以及前列腺包膜层表面的小动脉分支。在电切术中，动脉出血的征象是：①见到被切割的小动脉开口；②见到小动脉喷血的部位；③看到云雾状出血或血柱为对侧动脉出血的征象；④灌洗液迅速变成红色；⑤在切割组织时出现暗红一片。三、失血量的汁算：常用的方法是。Desmonol比色法：计算公式为：出血量（ml）=术中也可根据下列情况及方法，估计出血量：1．镜下观察粘膜静脉曲张严重，手术刚开始即出血明显，灌洗液呈深红色，则估计整个手术将出血较多；2．电切时间超过l小时，估汁手术还需30分钟至1小时甚至更长时间，且灌洗液时红，时淡，应考虑失血较多；3．术中动脉出血未及时电凝止血，或多处静脉窦切开，则出血较多。’·4．根据术前测定的前列腺体积，TURP按每切1克组织失血9．5ml计算，TUVP按每切1克组织失血2．95ml汁算，预计手术失血量：前列腺体积测定方法为：、经腹B超前列腺体积=0．52×(三径线乘积)经直肠B超有列腺体积=0．70×(三径线乘积)四、止血方法1．静脉出血：粘膜边缘的小静脉意义不大。在腺瘤的电切过程中，腺瘤内静脉和动脉常同时被切断。但只有动脉出血被凝固后，明显减低灌洗液流速，才能看到静脉出血。此时可见有红色云雾样出血处，这些小的出血点如果很多，术后出血也可以相当多。只要用凝固电流轻轻碰一下，即可止血，这对减少术后出血很有意义。·2．静脉窦出血：静脉窦损伤多发生在手术的末期，大部分腺瘤已完全清除，在清除靠近包膜的残存腺瘤时发生静脉窦损伤。此时前列腺包膜穿孔，静脉窦严重出血，灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。静脉窦损伤后，血管腔呈不规则的裂隙状，周围可见发亮的脂肪组织。静脉窦血管壁...
