慢性肛门直肠疼痛问卷VIP免费

＿＿＿＿＿＿【基本资料】1、病案号＿＿＿＿＿＿2、姓名：＿＿＿＿3、性别：①男②女4、年龄：＿＿＿岁5、职业：＿＿＿6、邮编：＿＿＿7、通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿8、E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9、固定电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿10、手机号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11、身高：＿＿cm12、体重：＿kg13、主诊医师：＿＿＿14、录入人：＿＿＿【临床评分】1.疼痛分级指数的评定A感觉项无轻中重跳痛□□□□刺痛□□□□刀割痛□□□□锐痛□□□□痉挛牵扯痛□□□□绞痛□□□□热灼痛□□□□持续固定痛□□□□胀痛□□□□触痛□□□□撕裂痛□□□□B情感项软弱无力□□□□厌烦□□□□害怕□□□□受罪、惩罚感□□□□2.视觉模拟定级评定（VAS）（无痛）0––––––––––––––––––––––––––––––10（剧痛）0分无痛；0-3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4-6分疼痛影响休息了，应给于一定的处理；7-10分疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠3.现有痛强度（presentpainintensity，PPI）评定无痛□轻度不适□不适□难受□可怕的痛□极为痛苦□【主诉】【病史】1、病程：＿＿＿发病年龄：＿＿＿＿岁2、疼痛情况A：性质＿____________B：发病特点○急性○慢性C：部位○肛周○肛内○直肠（○上段○下段）○骶尾部○其他部位_______D：疼痛是否对称○是○否_________侧为主E：每次持续时间○几秒～10min○≥20min○不确定F：一年中疼痛的时间○＜3个月○3～6个月○＞6个月G：诱发因素○无○排便○运动○月经○情绪○劳累○久坐○其他______H：发作的时间○白天○夜晚○白天和夜晚I：是否有放射痛○是部位_______○否3、小便：○控制良好○劳累时小便自遗○咳嗽时小便自遗○睡眠时小便自遗○小便等待时间延长○排尿不尽○小便次数增多○小便急迫4、大便：○正常○排便困难（○慢传输○盆底失弛缓○盆底松弛）○大便失禁5、是否伴有下列疾病A：肛肠疾病○肛裂（○Ⅰ期○Ⅱ期○Ⅲ期）○肛周脓肿○肛瘘○痔疮○肛周皮肤疾病○炎性肠病○IBS○囊肿○肿瘤○肛窦炎○孤立性直肠溃疡○直肠黏膜脱垂○肠疝B：肛门临近器官疾病○子宫内膜异位征○慢性盆腔炎○卵巢囊肿○阴道子宫脱垂○子宫后倾○外阴阴道痛○尿路感染○前列腺炎○前列腺增生○间质性膀胱炎C：其他○精神抑郁焦虑○神经系肿瘤（马尾神经鞘瘤、脊索瘤等）○椎间盘脱出_____○先天性骨盆动静脉畸形○遗传性内括约肌肌病6、是否有长期不良坐姿史○是○否7、手术史_______________________________________8、外伤史_______________________________________9、其他疾病_______________________________________【既往治疗】1、一般治疗（局部按摩、温水坐浴、坐软垫、扩肛等）□有效□仅一开始有效□无效2、药物治疗：A、□口服药（Ca+拮抗剂、可乐定、非甾体类药、精神类药、肌松剂等）□有效□仅一开始有效□无效B、□吸入药（沙丁胺醇）□有效□仅一开始有效□无效D、□外用药（硝酸甘油软膏、痔疮膏等）□有效□仅一开始有效□无效E、□注射药(肉毒菌素A、利多卡因)□有效□仅一开始有效□无效I、其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□有效□仅一开始有效□无效3、□中药汤剂□有效□仅一开始有效□无效4、□针灸治疗□有效□仅一开始有效□无效5、□短波透热治疗□有效□仅一开始有效□无效6、□生物反馈治疗□有效□仅一开始有效□无效6、□神经阻滞治疗□有效□仅一开始有效□无效6、□心理治疗□有效□仅一开始有效□无效7、□手术治疗□有效□仅一开始有效□无效【肛门指诊】1、肛周视诊：○潮红○肿胀○破溃○湿疣○血栓外痔○肛裂○其他_______2、肛周触诊：○硬结_______（部位）○压痛_______（部位）3、肛门紧张度：○肛门松弛○肛门紧张○正常4、向后牵拉耻骨直肠肌是否有压痛○是_______侧明显○否5、肛管直肠其他部位是否有压痛○是_______○否【实验室检查】1、排粪造影检查（检查号○○○○○）○直肠前突（○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ）○盆底失弛缓综合症○直肠前壁粘膜脱垂○直肠粘膜内套叠○肠疝○正常○会阴下降（＿cm）○肛直角：（○变大○变小○正常）2、肛管...