手足（显微）外科诊疗规范与流程手足（显微）外科诊疗规范及操作流程滨州市人民医院第1页目录1、开放性骨折的诊疗规范…………………………………………………12、周围血管损伤的诊疗规范………………………………………………33、周围神经卡压的诊疗规范………………………………………………54、跟骨骨折的诊疗规范……………………………………………………65、踝部骨折的诊疗规范……………………………………………………76、桡骨远端骨折的诊疗规范………………………………………………87、手足（显微）外科手足外伤急诊处置流程……………………………9手足（显微）外科诊疗规范与流程手足（显微）外科诊疗规范一、开放性骨折【概述】骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性失血性休克表现。【诊断】l.直视下见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。2．X线表现(1)X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。(2)软组织内有空气阴影。3．开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。4．注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。5．分型开放性骨折Gustilo-Anderson分型：I型：伤口清洁，长度不足lcm。Ⅱ型：伤口长度超过lcm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。6．潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。【治疗】1．视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。2．止血带的应用伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤入血循环引起血压突降。3．伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾。衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。4．治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素：(1)受伤时间：一般8小时以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口；8--24小时以内伤口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤门的具体情况而定；超过24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤体内可见到的异物。(2)伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。(3)皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考第1页手足（显微）外科诊疗规范与流程虑。(4)皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下积血、密切观察，可在伤后48-72小时在麻醉下检视伤口，做第2次清创术，清除在48--—72小时内新形成的坏死组织，并采用合适的皮瓣覆盖创面。5．骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，以简便、可靠而不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位...
