溶栓表格打印-全表VIP免费

1溶栓编号：溶栓病例登记患者姓名：主诉：梗塞部位：起病时间/最后正常时间：年月日时分入急诊室时间：年月日时分入病房时间：年月日时分；溶栓时间：年月日时分溶栓-发病时间：min住院号：rt-PA总剂量Bolus身高：性别：出生日期：年龄：体重：Kg通讯地址：联系电话：联系人：基线检查类型及号码：；检查时间：复查检查类型号码：；检查时间：备注：危险因素：房颤□高血压□糖尿病□冠心病□吸烟□卒中病史□高同型半胱氨酸□高血脂□脑卒中亚型：心源性□动脉粥样硬化□其他□未知原因□结局：Pneumonia□UTI□Respiratoryfailure□GItractbleeding□Bedsore□2入急诊室情况（onadmission）：NIHSS评分：入院时基线溶栓后即刻治疗后4小时治疗后24小时治疗后1周治疗后1月GCS评分：入院时基线溶栓后即刻治疗后4小时治疗后24小时治疗后1周治疗后1月BARTHEL指数（BI）：治疗后1周治疗后1月改良Rankin评分（mRS）：治疗后24小时治疗后1周治疗后1月TP(/min)R(/min)BP(mmHg)SO2(%)Glucose(mg/dL)WBC(10E9/L)N%RBC(10E12/L)Hb(g/L)Platelet(10E9/L)BGPT(s)APTT(s)INRFbg(g/L)Cr()BUN()Na+(mmol/L)K+(mmol/L)EKG出院Alive□出院时间LOSinsurvivors即住院天数天Mortality□LOSinmortalities即住院天数天结局：Pneumonia□UTI□Respiratoryfailure□GItractbleeding□Bedsore□324小时血压波动：时间收缩压舒张压时间收缩压舒张压入急诊室11h基线11.5h溶栓后12h15min12.5h30min13h45min13.5h60min14h75min14.5h90min15h105min15.5h120min16h2.5h16.5h3h17h3.5h17.5h4h18h4.5h18.5h5h19h5.5h19.5h6h20h6.5h20.5h7h21h7.5h21.5h8h22h8.5h22.5h9h23h9.5h23.5h10h24h10.5h1NIHSS评分表（按顺序快速评分，勿返回修改分数）*********基线表示溶栓前，若进入病房后患者症状相较于急诊室有变化，则重评NIHSS，以溶栓前那一刻为准*********检查评分基线1h4h24h1w1m1a意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。0=都准确1=正确回答一个2=两个都不准确1c意识水平指令：要求睁眼、闭眼；非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令，如伸舌。0=都准确1=正确回答一个2=都不准确2注视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，注视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野：用对视法、手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。假如单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时执行双侧视觉刺激，若有忽视，记1分，并回答问题11。0=无视野缺失1=部分盲（包括象限盲）2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0=正常1=轻度偏瘫（鼻沟扁平，微笑时不对称）2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或...