中国眼耳鼻喉科杂志2010年5月第10卷第3期慢性中耳炎功能性根治△王正敏慢性中耳炎功能性根治是指建立在中耳病灶彻底根治基础上的鼓室成形术。通常介绍的鼓室成形术侧重于中耳传音结构的重建，对中耳病灶的处理相对不足。大量临床事实表明，鼓室成形术失败的主要原因，并非仅是中耳传音结构重建方法不妥，也与中耳气态恢复和病灶彻底根治不够有关。本文冠于慢性中耳炎病名后的不仅是细菌感染的中耳化脓性炎性反应，还有中耳气态失衡和鳞状上皮中耳迁徙。它们各自的诊断病名分别为慢性化脓性中耳炎、鼓室不张(不张性中耳炎)和中耳胆脂瘤。作者从临床病理学方面论述慢性中耳炎根治的原理和方法。1慢性中耳炎的临床病理学术中病灶有：胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、硬化灶、黏膜性炎变和骨质改变。以上病理改变多数是在同一个病例中全部或部分同时存在。1．1胆脂瘤胆脂瘤周围总是有一层鳞状细胞上皮，胆脂瘤所造成的破坏腔大多数在上鼓室，可扩展至乳突、岩骨和颞骨鳞部。鳞状上皮可延伸至鼓室咽鼓管口内。鳞状上皮可替代黏膜，直接贴附于骨壁表面。骨壁被消蚀的，可附丽在脑膜、乙状窦、颈静脉球、面神经和颈内动脉等结构的壁上。外半规管瘘的鳞状上皮下有极菲薄的骨内膜，多数保存完整的外淋巴腔及膜迷路。鳞状上皮可包绕听骨，尤其是镫骨，还可穿过足弓的拱下间隙循面隐窝的小憩室到处爬贴生长。在有面神经管腹裂出现面神经疝样膨隆时，鳞状上皮下面贴着的是面神经外膜。1．2胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿有典型的褐黄色泽，在手术显微镜下可见微小闪烁反光的晶体。胆固醇肉芽常伴有相同色泽的液体，可为中耳黏膜包裹呈囊肿。正常中耳气腔是起自鼻咽咽鼓管开口，包含咽鼓管软骨段、骨性段，鼓室，鼓窦入口、鼓窦和乳突气房的骨．鼓一乳气化系统。胆固醇肉芽肿和囊肿出现在中基金项目：上海市科委创新计划(074119512)作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031通讯作者：王正敏(Email：entuem@yahoo．com．en)137·述评·耳气腔阻塞处之后。所以，它总是与引起气腔阻塞的胆脂瘤、硬化灶或鼓室粘连伴发。胆固醇囊肿可压迫周围骨组织造成骨破坏，形成周壁光滑的破坏腔。岩尖部胆固醇囊肿可压迫岩鳞裂，突入咽鼓管，使咽鼓管管腔狭窄或闭锁，继发中耳积液。胆固醇肉芽肿或囊肿可作为中耳含气腔成形的“指示剂”，指示中耳含气腔通道被阻的始端。1．3硬化灶硬化灶全名为鼓室硬化灶。硬化灶呈表面光滑的白垩色斑块，多见于鼓室和鼓窦入口。硬化灶可使中耳气道阻塞和听骨固定。中耳上鼓室气道阻塞可造成阻塞部位后方鼓窦和乳突内胆固醇肉芽或囊肿形成。上鼓室硬化灶还可在砧骨和锤骨头与上鼓室周壁之问形成，造成锤骨和砧骨固定。在面隐窝处的硬化灶可使镫骨活动受限或完全固定。硬化灶可包裹镫骨板上结构，潜藏在足弓之问。面隐窝硬化灶可压迫面神经鼓室段骨管，使骨管骨壁吸收消失。硬化灶可从骨面上“轻松”剥离。剥离动作如恰当或足够精确，其所覆盖下的结构是不会受损的。镫骨足板与卵圆窗间的环韧带硬化可严重固定镫骨足板，人工活动足板只有短期作用，数周或数月后足板又会重新固定。硬化灶在中耳鼓室内的分布是随机的。出现鼓膜大面积硬化灶的大多同时存在听骨硬化灶。1．4黏膜炎变黏膜炎变有两种：充血性炎变和增生性炎变。黏膜充血性炎变以黏膜红肿为主要特征，伴生脓液或脓性分泌液。这种炎变是一种活跃的慢性炎性反应，又常称为慢性炎性反应急性或亚急性发作。黏膜增生性炎变表现为黏膜肥厚、息肉和瘤样增生。黏膜慢性炎变的不同反应归咎于人与人之间基因差异所主导的细菌免疫学的不同表现。作者从许多慢性中耳炎显微手术中观察到的一种现象，提示可能还存在非针对细菌的免疫学反应：与慢性增生性炎变黏膜常同时相伴鳞状上皮鼓室内迁居或迁移。在鼓室黏膜上皮与鳞状上皮相遇处，炎性反应长期不息，甚至波及或同时发生在乳突。这一现象与从鼓膜边缘性穿孔发生迁移性胆脂瘤不同，后者鳞状上皮可“长驱直人”，深入到鼓室和乳突甚至岩鳞部形成胆脂瘤而无任何炎性表现。鳞状上皮从外耳道迁入鼓室遭遇上述两种截然不同组织反应的事实，提示人类中耳鼓室将自身迁入的鳞状上皮视为1...
