慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗新进展VIP免费

·346·中华结核和呼吸杂志2005年5月第28卷第5期ChinJTubercRcspirDis，May2005，Vo1．28，No．5慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗新进展谢灿茂周宇麒慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防和治疗的疾病，以气流限制不完全可逆为特征。如患者出现症状的加重和(或)需要增加药物的治疗，称为COPD的急性加重(acuteexacerbationofCOPD。AECOPD)。早期COPD发生急性加重(AE)并不常见，中重度肺功能损害者发生频率明显增加，如第一秒用力呼气容积(FEV。)>1．5L，每年AE少于1次，如FEV．<1．25L，每年AE的次数将大于2．5次。频繁发生AE对患者的自然病程将产生不利影响，如肺功能损害、气道炎症加重和气道定植菌的增加。严重AECOPD的住院病死率高达11％J，入住ICU者病死率11％一24％[3J。而且，约半数患者出院后6个月内将至少再入院1次。早期诊断和干预可能是阻止疾病进展的关键环节。一、AECOPD的定义和临床分型迄今，对AECOPD的定义尚未达成共识。1987年An~omsen等以症状的加重定义AECOPD后，目前更多地以症状的增加和(或)需要对治疗进行调整作为AECOPD的定义。2000年欧美专家共识会议定义为：AECOPD与稳定期相比，患者情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的患者急性起病，并需要对常规用药加以调整J。此定义被认为具有可操作性。2001年美国内科医师学院-美国内科学会／美国胸科医师学会(ACP-ASIM／ACCP)的AECOPD指南中，则定义为气促、咳嗽和痰量增加J。同年，在《慢性阻塞性肺疾病防治全球创议》(GOLD)中，AECOPD的定义是气促加重为主要表现，常伴有喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和黏度改变，可伴有发热J。2004年，美国胸科学会／欧洲呼吸学会(ATS／ERS)第1次共同推出COPD患者的诊断和治疗标准，定义AECOPD是疾病自然病程中的一种事件，其特征是患者的呼吸困难、咳嗽和(或)痰出现了超过日常基础状态的变化，需要对治疗进行调整。AECOPD严重程度的分级目前还没有客观的标准。ACP-ASIM／ACCP的指南根据Anthonisen等提出的症状进行分型，以患者出现气促加重、痰量增加、痰变脓性3个症状的多寡来判断。如果3个症状全部出现为1型；仅有2个症状为2型；如仅有1个症状，伴有以下5项之一，可诊断为3型：(1)过去5d有上呼吸道感染；(2)没有其他明确原因的发热；(3)喘息增加；(4)咳嗽增加；(5)呼吸频率或心率比基线值增加20％以上。也有以治疗场所作为分级标准。如患作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院呼吸内科．综述．者在家可自行处理为轻度；需要在家庭医师和医院门诊治疗为中度；需要住院治疗为重度。而ATS／ERS则根据发作和预后的临床关系把严重度分为：I级，在家治疗；II级，需要住院治疗；HI级，导致呼吸衰竭。显然，AECOPD单用气促和痰的变化来定义和对病情分级过于简单化，而以症状的增加和治疗需要的增加较为全面，前者有易于操作的优点。但是，两者均没有涉及症状的程度和持续时间以及实验检查的客观指标，也没有考虑到患者的基础肺功能的情况。由于AECOPD的临床症状是不一致的(如有些患者以气促为主，无痰或少痰)，患者的临床特征可能与基础疾病的严重程度有关以及与触发因素如病毒或细菌感染、污染、物理性应激和其他不明原因的刺激有关。诊断的量化指标的确定较困难，应用于个体患者可操作性差，一定程度上影响医师和患者对AECOPD的认识。症状日记卡可能是评价基线变化和AE的有效手段。如何制定一个临床可操作的定义、分型和程度分级仍然是十分重要的。二、感染与AECOPD的关系气道感染是否为AECOPD的主要原因一直存在争论。近10多年的研究支持感染是一个主要的因素。80％的AECOPD由下呼吸道感染引起，20％与环境因素和服药的依从性差等非感染因素有关。导致AECOPD下呼吸道感染的病原体中，40％一50％为细菌，以流感嗜血杆菌最常见，次之为肺炎链球菌和卡他莫拉菌。30％一4|D％为病毒，5％一10％为非典型病原体。细菌感染引起AECOPD可以是下呼吸道的原发细菌感染，继发于病毒感染或细菌抗原诱发的支气管高反应性和嗜酸粒细胞炎症。Bandi等对AECOPD、稳定期COPD患者和正常受试者进行气道黏膜活检，15例AECOPD患者中有13例黏膜中发现流感嗜血杆菌，...