妊娠期急性脂肪肝的诊断和治疗VIP专享VIP免费

·252·实用妇产科杂志2010年4月第26卷第4期JounudofPracticalObstetricsandGynecology2010apr．V01．26，No．4参考文献[1】李小毛．妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展[J]．新医学．2005，36(2)：65—67．[2]吴超英．妊娠并发重症肝炎的产科处理[J]．临床急诊杂志，2009，10(4)：193—195．[3]夏革清，吴超英．妊娠合并重症肝炎妊娠结局临床分析[J]．临床急诊杂志，2009，10(2)：93—94．[4]LeeWM．AcuteliverfailurinUnitedStates[J】．SeminLiverDis，2003，23(3)：217—226．[5]许波，宋岩峰，何晓宇．妊娠合并藿症肝炎32例临床分析[J]．中国妇幼保健，2009，24(8)：1054—1055．(收稿日期：2010-0l-06)文章编号：1003—6946(2010)04—252—02妊娠期急性脂肪肝的诊断和治疗常青(第三军医大学第一附属医院重庆西南医院，重庆400038)中图分类号：R714．255文献标识码：B’妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕见的特发致死性严重并发症，又称妊娠特发性脂肪肝。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多脏器损害，母儿病死率高。国外报道AFLP发病率为1／7000—1／1600，国内则为3／100万～1／13000。该病起病急骤、病情凶险，如不能早期诊断和治疗，多造成母婴死亡。本病确切病因和发病机制尚未阐明，可能与妊娠后期激素水平、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白合成代谢障碍以及胎儿方面等因素有关，也可能与妊娠期高血压疾病有关。但越来越多的研究表明，AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能障碍有关⋯。在我国的农村和经济条件较差地区和营养状况不佳的孕妇好发此病，也有静脉输入四环素后导致此病的报道，此病可能与四环素损伤线粒体有关。由于该病确切病因不清，至今仍无有效的治疗方法，及早诊断和及时终止妊娠是影响母儿预后的关键。随着对本病认识的不断加深，目前本病的预后有了很大改善。1临床表现AFLP起病急，以恶心、呕吐、腹痛等消化道症状为主，开始极易误诊为急性胃肠炎，当延误诊断及治疗后，患者不久即出现黄疸，病情危重，可导致肝功能衰竭，有较高死亡率。初产妇、多胎妊娠、男胎和子痫前期是其高发因素。发病时间多在孕28—40周，平均35周左右，但也有发生在孕23周的报道，母婴死亡率分别为75％及85％旧J。1．1临床特点①消化道症状：绝大多数患者起病迅猛，起病时孕妇有持续的恶心、呕吐(70％)及上腹部不适或腹痛(50％～80％)，腹痛可局限于右上腹，也可呈弥漫性；②黄疸：在消化道症状出现l一2周后表现出来，并进行性加重，常无瘙痒，是AFLP的典型临床特征；③凝血功能障碍：如继续妊娠则病情进展迅速，出现凝血障碍(全身皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血等)，进一步发展出现DIC；④肝功能障碍、肾功能衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷等，患者可在短期内死亡。1．2实验室检查AFLP患者只是肝细胞一过性代谢紊乱，并不是肝细胞坏死。因此AFLP患者实验室检查多表现为肝脏合成、分泌、代谢功能降低。①血常规：白细胞升高(WBC≥15．0×109／L)、血小板减少，可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。②凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。③肝功能情况：血清转氨酶(ALT或AST)呈轻至中度升高，多<500U／L，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低等。AFLP病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后不良。④肾功能情况：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖降低，尤其是尿酸的增高程度与肾功能损害程度不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在。⑤尿常规分析：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。但尿胆红素阳性时不能排除诊断。1．3影像学特点正常肝脏含有5％的脂肪，AFLP晚期时脂肪含量可增加到50％，此时，超声检查显示肝脏弥漫性回声及反射增强，有“亮肝”之称。CT检查显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度衰减。据报道，肝脏超声、CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查在诊断AFLP方面虽然有一定的帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为25％一50％，CT检查为45％～50％，MRI检查为0¨1。2诊断与鉴别诊断2．1诊断AFLP诊断需根据病史、临床特点及实...