·继续医学教育·作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科慢性咳嗽的诊断和治疗邓伟吾咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽症状而就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上。通常根据咳嗽持续时间的长短而分为急性咳嗽(<3周)和慢性咳嗽(≥3周)。亦有分为急性(<3周),亚急性(3～8周)和慢性(>8周)。多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。急性咳嗽的病因包括急性上呼吸道感染、急性气管2支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、肺栓塞、充血性心力衰竭和误吸综合征等。慢性咳嗽往往由各种基础疾病引起,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、弥漫性间质性肺病、免疫性和血管炎性疾病等。但有一部分初诊时未能得到明确诊断的患者,咳嗽长期持续,常规治疗无效,可能是由以往未了解或未重视的病因所引起,尤其是咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)、胃食道反流性疾病(gastro2eosophagealdisease,GERD)和鼻后滴综合征(postnasaldropsyndrome,PNDS)、药物(ACEIs)诱导性咳嗽和心理性咳嗽等。而以CVA、GEDR和PNDS三者为最常见。约24%～72%的慢性咳嗽具两种或多种病因,更造成诊断和治疗的困难[1]。1慢性咳嗽诊断流程[2,3]慢性咳嗽病因多种,临床表现多样,需要进行全面的鉴别诊断。详细询问病史和常规检查(如胸部X线检查)以得出初步临床诊断,据此进行经验性治疗。如有明显疗效,则可提供诊断依据。但为确诊,尤其初始治疗无效时,尚需根据病情,进行特殊器械或化验检查。详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。例如长期吸烟,伴有咳嗽、咳痰,往往提示慢性阻塞性肺疾病。而有服用治疗高血压的乙酰转氨酶抑制剂(ACEI)类药物,如卡托普利,贝那普利等,服药后数小时至数月后出现刺激性干咳,并有咽喉部和胸骨后刺激和瘙痒感,则明确提示为药物诱导性咳嗽。针对上述两种情况分别采取戒烟或停服ACEI类药物,或辅以症状性止咳药物治疗,即可取得应有疗效。胸部X线检查可早期发现肺部异常病变,对鉴别诊断有重要帮助。对于慢性咳嗽,但无吸烟或服用ACEI类药物史,胸部X线检查亦无异常发现者,鉴别诊断应从最常见的病因开始考虑。CVA、GERD和PNDS的患者占各类慢性咳嗽病因的半数以上。Morice归纳1258例慢性咳嗽女性患者的病因,其中哮喘占25%,GERD20%,PNDS34%。通过初步经验性治疗有效,可证实诊断的正确性。但若治疗无效,则需多方面分析原因:①诊断虽正确,但治疗措施不足,如药物选择和药物剂量不当;②慢性咳嗽系由多种病因引起,仅对一种病因进行治疗难以达到治疗效果;③诊断不明确,需要进一步分析病情和全面检查。目前有很多诊断检查技术[4],可根据病情选用。如痰液检查、肺量计检查、HRCT扫描、内窥镜检查等。近年又开展了一些评估气道炎症的检查方法,如导痰进行细胞因子和炎症介质的检查,呼出气NO检查,以及评估气道反应性的气道激发试验等。但需要根据客观条件(设备和经济)予以考虑。在临床病史资料提供线索的基础上,合理检查和经验性治疗相结合的方法,是最好的处理策略。如果过分强调全面检查,然后进行治疗,虽然针对性强,但费用昂贵,且患者往往得不到及早治疗。但如果仅仅从经验性治疗,逐步探索诊断,则可能会延误某些疾病的早期诊断,例如慢性咳嗽若系由支气管内膜结核或管内型支气管癌引起,只有及时进行纤维支气管镜检查才能得到早期确诊。2慢性咳嗽病因2.1哮喘相关咳嗽哮喘相关咳嗽的病理和病生基础为多种细胞及细胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高。哮喘的典型表现包括发作性喘息、胸闷、气促和咳嗽,常表现为可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。诱发因素包括接触变应原、剧烈活动、吸入冷空气或烟雾,以及急性呼吸道感染(病毒、支原体和衣原体等)。哮喘相关咳嗽有下列4种情况:①哮喘咳嗽:具有支气管哮喘的一般表现,但以咳嗽症状更为突出。同时有喘鸣、气流受限等现象;②CVA:以咳嗽为支气管哮喘的唯一症状,无喘鸣和气流受限等现象,气道易受刺激而引起咳嗽,如烟雾、冷空气或变应原;③嗜酸粒细胞支气管炎(eosinophilicbronchitis,EB):·07·国外医学呼吸系统分册2005年第25卷第1期SectRespirSysForeignMedSci,Jan2005,Vol.25.No.1慢性咳嗽,无气流受限表现,痰液中嗜酸粒细胞(EOS)数增多;④感染后...
