神经系统疾病诊治体会神经内科副主任医师黄菊明神经系疾病诊断：分三步解剖病因临床从半身运动麻痹和感觉障碍推测病变部位大脑和脊髓之间纵轴走行二条通路随意运动通路痛温觉通路（锥体束）（脊髓丘脑侧束）长束体征长束体征运动麻痹、腱反射亢进、病理反射阳性痛温觉减退锥体束和痛温觉通路的异同锥体束痛温觉发出额叶（中央前回）进入脊髓下行同侧交叉立刻在中央灰质交叉延髓上行对侧侧索形成脊髓丘脑束下行对侧脊髓侧索到达经丘脑至顶叶（中央后回）延髓以上、对侧肢体麻痹脊髓水平、同侧肢体麻痹不论何处对侧痛温觉减退感觉障碍中周围神经全部感觉纤维一起走脊髓至脑桥痛温觉和触觉、振动觉分别走到中脑再次合为一体行至大脑从颅神经损害推测病变部位从神经损害推测病变部位周围神经障碍不会出现半身性神经症状半身运动麻痹是锥体束症状，痛温觉障碍是脊髓丘脑侧束症状，综合可以判定部位伴颅神经症状更易判定病变部位颅神经共有12对种类来源Ⅰ（嗅）大脑Ⅱ（视）大脑Ⅲ（动眼）中脑Ⅳ（滑车）中脑Ⅴ（三叉）~Ⅷ（听）桥脑Ⅸ（舌咽）延髓Ⅹ（迷走）延髓Ⅻ（舌下）延髓Ⅺ（副神经）上段颈髓、通过枕大孔进颅，与Ⅸ、Ⅹ一起从颈静脉孔出颅，属颅神经通过颅神经损害的组合推测病变部位嗅神经和视神经•大脑内分开走行•一侧大脑病变不引起嗅觉下降或视力低下•大脑病变所致的视觉异常，是对侧视野缺损（同侧偏盲）而不是视力下降•一时性嗅觉下降或视力低下，病变应在颅底前部脑外两神经最接近的部位，应考虑肿瘤（脑膜瘤）动眼神经和滑车神经•中脑内是分开的•最接近的部位是在眼眶附近•动眼神经从中脑背侧向腹侧行走•中脑病变时易受损害滑车神经•中脑背侧立即出脑•单纯滑车神经麻痹应考虑中脑外的病变•滑车神经使内转眼球下转•动眼神经麻痹时不能内转•不能对滑车神经的机能进行评价三叉神经、展神经面神经、听神经•桥脑处出入脑•除展神经外、其它三对在桥脑外侧部出脑•面神经和听神经一起在内耳道内走行•面神经麻痹和感应性耳聋同时出现，疑内耳道病变，如有面部感觉异常（三叉神经损害），应考虑脑干部小脑桥脑角部病变展神经•桥脑内与其它的三对颅神经最接近•单独在桥脑腹侧旁正中部出脑，行向眼眶•与动眼神经、滑车神经、三叉神经第一枝一起进入眶内•展神经麻痹合并动眼神经麻痹或三叉神经第一枝支配区的面部感觉减退时，考虑为眼眶附近病变•桥脑病变易引起展神经麻痹和面神经麻痹，但展神经核附近有侧视中枢，因而如合并向病变侧的注视麻痹时，可确定病变在桥脑内舌咽神经、迷走神经舌下神经•延髓处出入脑•舌咽神经和迷走神经从延髓外侧部出脑，直至末梢部一起走行，与副神经在颈静脉孔处汇合•舌咽、迷走神经麻痹（软颚麻痹）合并副神经麻痹（胸锁乳突肌麻痹），是颈静脉孔附近病变的特征•舌下神经在延髓内与舌咽、迷走神经最接近，并渐分离，在腹侧的锥体束附近出脑。如舌咽、迷走、舌下神经均出现障碍，考虑延髓内病变不相邻颅神经出现麻痹•如右动眼神经、左面神经、右舌咽迷走神经麻痹合并出现，应考虑脑干外病变•原因为慢性脑膜炎（结核、真菌、癌、恶性淋巴瘤的脑膜转移）或急性多发性神经炎脑干内的病变出现颅神经复数损害时，必定有意识障碍或长束征状从颅神经麻痹和长束症状推测病变部位脑干内的病变•颅神经受损•常伴对侧半身长束征状•确认有无对侧上下肢的肌力下降、腱反射亢进、病理反射或痛温觉减退脑干病变•痛温觉通路经脑干的背侧（被盖）上行，锥体束在腹侧下降•脑干腹侧病变易引起从此处发生的运动性的颅神经（动眼、展、面、舌下神经）和对侧半身的运动麻痹•被盖处病变易引起从此出入脑的颅神经（三叉、听、舌咽、迷走神经）麻痹和对侧半身痛温觉障碍脑干病变•锥体束走行在脑干外缘•有时脑干外的肿瘤压迫造成损害•痛温觉通路在脑干内部走行，较难受到外来压迫，如有对侧半身的感觉障碍，则可确定病变在脑干内核上性（中枢性）颅神经麻痹核下性（周围性）颅神经麻痹二者鉴别核上性和核下性眼肌麻痹•前者只是向某一方向不能注视（侧方和垂直注视麻痹）•两者眼肌麻痹的程度是一样的，故不伴有复视•一侧性的眼肌麻痹、左右...
