慢性阻塞性肺疾病的介入治疗VIP免费

10●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第1期慢性阻塞性肺疾病的介入治疗李楠，王广发（北京大学第一医院呼吸和危重症医学科，北京100034）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是一种常见的慢性气道疾病，通常包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，主要表现为不可逆的慢性气道阻塞和肺过度充气，病理肺实质表现为肺气肿。COPD目前居全球死亡原因的第4位，每年受COPD困扰的患者多达6亿[1]。我国部分地区人群调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[2]。据世界银行/世界卫生组织预测，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担第5位，死亡原因第3位。COPD临床表现主要为咳嗽、咳痰和渐进加重的活动后气促。临床内科规范治疗以支气管扩张剂和吸入糖皮质激素为主，以减轻气道阻塞和肺过度充气，重者可进行家庭氧疗、康复训练和机械通气。虽然多数患者经过戒烟和规范治疗后，喘憋症状有所改善，但是因为肺气肿的不可逆性，终末期肺气肿患者呼吸困难仍然不能改善，严重影响生活质量。外科干预主要是外科肺减容术（lungvolumereductionsurgery，LVRS）、肺大泡切除术和肺移植术。自20世纪90年代开展的外科LVRS，通过切除严重肺气肿的叶段，减小肺容积，可改善膈肌和胸廓外形，缩短呼吸肌长度，加强剩余肺组织的弹性，改善肺功能。美国的NETT研究表明，对于活动耐力差、以上叶病变为主不均质肺气肿，LVRS可以改善患者呼吸困难症状和运动能力，减少慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，通讯作者：王广发Email:wangguangfa@hotmail.comAECOPD）次数，并提高患者的生存率。但是这些患者肺功能差，术后90天手术相关死亡率为3%～19%，严重并发症发生率为59%，加之手术创伤大、费用昂贵，多数患者难以接受，极大地限制了其临床应用[3,4]。为了替代LVRS，十年来多种介入技术相继应用于治疗COPD肺气肿，统称为经支气管镜肺减容术（bronchoscopiclungvolumereduction，BLVR），或内科LVRS，即通过支气管镜直视下采用多种微创非切除技术在靶肺支气管进行操作，使肺气肿组织萎陷，减除肺气肿严重的肺叶段容积，使受限的正常肺组织恢复功能。主要包括支气管内单向活瓣置入、气道旁路支架通气技术、热蒸汽消融技术、生物肺减容、支气管内线圈置入、支气管内封堵等技术。相对于LVRS，BLVR手术并发症少，术后恢复快。多种技术从动物实验逐渐推广到临床研究和临床应用，以下逐一阐述。1支气管内单向活瓣（endobronchialvalves，EBV）这是目前研究最多的介入治疗方法，是支气管镜直视下在靶肺叶段支气管内置入单向活瓣的一种微创手术，患者吸气时活瓣关闭，呼气时打开，逐渐使潴留在活瓣远端肺叶段内的残气排出，引起远端肺不张，达到不开胸肺减容的效果。至今已经研发出多种EBV活瓣系统。1.1EmphasysEBV（EmphasysMedicalInc，RedwoodCity，CA，USA）和ZephyrEBV（Pulmonx，RedwoodCity，CA）EmphasysEBV是第一代单向活瓣，外形类似于圆柱形硅酮镍钛合金自膨支架，内有一硅酮鸭嘴样单向活瓣。2002年英国TomaTP等[5]、2003年澳大利亚SnellG11●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第1期等[6]分别报道了使用EmphasysEBV治疗重度肺气肿小量病例，2004年我国香港地区YimAPC等[7]报道了21例COPD患者置入EmphasysEBV。2006年完成了第一个多中心回顾性分析了98例终末期肺气肿患者，置入396枚EmphasysEBV，3个月后46%的患者第一秒用力呼气容积（FEV1）改善＞15%，55%的患者6分钟步行试验（sixminuteswalktest，6MWT）距离增加＞15%或增加50m以上，深入分析发现对FEV1低，高残气量（RV），单侧治疗，全肺叶进行减容治疗的患者疗效更好，90天死亡率为1.02%，远低于NETT研究的死亡率[8]。这个研究讨论了侧支通气的存在影响疗效，需要更大规模的前瞻性随机对照研究和长期随访进行疗效和安全性的评价。我国2006年王萍等[9]报告1例COPD患者在右上叶置入3枚EmphasysEBV，术后1个月肺功能和生活质量得到明显提高。经过改进的第二代单向活瓣称为ZephyrEBV，外形为近端大，远端小的多边形柱状支架，中心为鸭嘴样单向活瓣...