慢性咳嗽的诊断及治疗_孙铁英VIP免费

继续医学教育第20卷第2期13知识篇孙铁英，女，教授、博士生导师。主要从事临床呼吸病学的医疗、科研和教学工作，现为中华和北京市呼吸病学会委员、《中华结核和呼吸杂志》等杂志的编委。咳嗽是患者就医的最常见主诉，也是影响生活质量和医疗花费重要的因素[1,2]。然而，咳嗽是机体的一种重要的防御机制，协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物；预防感染扩散的重要因素；使患者可在致死性心律失常发作中意识清醒;或可将心律失常转复为正常心律。在此重点讨论成人咳嗽的诊断和管理。1咳嗽机制[3]诱发咳嗽的原因可分为吸入性毒性气体和颗粒；粘液分泌过多，纤毛粘膜清除作用障碍；大量的水肿液体或脓液渗出。咳嗽感受器属快适应感受器，主要分布于气管后壁，气管隆凸，大气道分支处，少数位于远端小气道。呼吸性细支气管上无神经末梢分布。咳嗽感受器在上呼吸道仅位于咽部。喉部和气管支气管感受器对化学（毒气，烟尘等）和机械刺激（牵拉，接触）均敏感，其他部位仅对机械刺激敏感。越远端气道，咳嗽反射越敏感。咳嗽中枢将传入冲动首先传入孤束核附近，在脑干延髓整合为协调的咳嗽反射。阿片受体可能参与咳嗽反射，阿片类制剂可抑制咳嗽。5羟色胺可能参与了这一过程，但此类药物镇咳作用并不依赖于其镇静作用。咳嗽时吸气相声门开放，深吸气约吸入>50％潮气量到50％肺活量的气体，并保持呼气肌适当的长度张力比值，产生高气流流量和压力。咳嗽加压相时声门闭合，同时肋间呼气肌和腹肌开始用力。胸腔内压高达300cmH2O以上，这个压力比用力呼气时产生的压力高50%～100%，保证了有效咳嗽的高气流速率。咳嗽的效应相包括两个气流爆发时相：高气流时相流速峰值达11L/s，持续约30～50ms，低气流时相气流由远端肺泡排出，流速约慢性咳嗽的诊断及治疗DiagnosisandTreatmentofChronicCough孙铁英（北京医院呼吸科100730）SunTie-ying3～4L/s，持续约200～500ms，随肺容量降低而逐渐下降。因此，剧烈咳嗽可产生300mmHg以上的胸腔内压，高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；收缩压达140mmHg（胸腔内压为75mmHg）；能量可达1～25焦耳。以上这些效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官的多种并发症[4]。2咳嗽分类及其病因[5,6]咳嗽通常分为急性咳嗽（咳嗽持续<3周）和慢性咳嗽（咳嗽至少持续3～8周）两类。最近有学者提出分成：急性咳嗽<3周；亚急性咳嗽3～8周；慢性咳嗽>8周。常见成人慢性咳嗽的病因（见表1）：上气道咳嗽综合征(UperAirwayCoughSyndrome,UACS)[7]包括鼻窦炎所致后鼻道分泌物下滴综合征（PNDS）和嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）[8]、上呼吸道感染后咳嗽[9]；支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘[10]；急性支气管炎[11]，包括普通感冒、急性哮喘、AECOPD和无影像学证据的肺炎；慢性支气管炎[12]胃食管反流性疾病[13]；支气管扩张[14]；肺部肿瘤[15]；误吸[16]；慢性间质性肺疾病[17]；表1常见咳嗽分类与病因报道总结作者/年患者数量PNDS/BA/GERD,*%EB,%PI,%CB(COPD)不明原因Irwinetal./1981498200126Poeetal./1982109440251219Puolijokietal./198919834015447Irwineta/1990102860059Pratteretal/199345960004Melloetal/199688920008McGarveyetal./1998438100019Brightlingetal./199991471313720Ayiketal./20033944315020*BA：bronchialasthma;CB：chronicbronchitis;EB：eosinophilicbronchitis;PI：postinfectious;*单独或同时存在.CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol.20.No.214知识篇职业性咳嗽[18]；其他（ACEI诱导性咳嗽、习惯性或心理性咳嗽）等等。2.1感染后咳嗽感染后咳嗽的诊断主要是临床诊断和排除性诊断。当患者主诉咳嗽发生于呼吸道感染后而胸部X线片正常时应考虑此诊断。感染后咳嗽可最终缓解，有时需短期口服皮质类固醇激素。吸入皮质类固醇激素或异丙托胺亦可缓解咳嗽。感染病原体大多不能分离鉴定，成人中常见致病原有：肺炎支原体，TWAR组肺炎衣原体，百日咳杆菌等；婴幼儿中沙眼衣原体，解脲支原体，巨细胞病毒，卡氏肺囊虫可能是导致持续性咳嗽的病因。2.2哮喘在哮喘相关性咳嗽的前瞻性描述性研究中，咳嗽作为哮喘唯一症状的占...