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慢性咳嗽的诊断及治疗_孙铁英VIP免费

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继续医学教育第20卷第2期13知识篇孙铁英,女,教授、博士生导师。主要从事临床呼吸病学的医疗、科研和教学工作,现为中华和北京市呼吸病学会委员、《中华结核和呼吸杂志》等杂志的编委。咳嗽是患者就医的最常见主诉,也是影响生活质量和医疗花费重要的因素[1,2]。然而,咳嗽是机体的一种重要的防御机制,协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物;预防感染扩散的重要因素;使患者可在致死性心律失常发作中意识清醒;或可将心律失常转复为正常心律。在此重点讨论成人咳嗽的诊断和管理。1咳嗽机制[3]诱发咳嗽的原因可分为吸入性毒性气体和颗粒;粘液分泌过多,纤毛粘膜清除作用障碍;大量的水肿液体或脓液渗出。咳嗽感受器属快适应感受器,主要分布于气管后壁,气管隆凸,大气道分支处,少数位于远端小气道。呼吸性细支气管上无神经末梢分布。咳嗽感受器在上呼吸道仅位于咽部。喉部和气管支气管感受器对化学(毒气,烟尘等)和机械刺激(牵拉,接触)均敏感,其他部位仅对机械刺激敏感。越远端气道,咳嗽反射越敏感。咳嗽中枢将传入冲动首先传入孤束核附近,在脑干延髓整合为协调的咳嗽反射。阿片受体可能参与咳嗽反射,阿片类制剂可抑制咳嗽。5羟色胺可能参与了这一过程,但此类药物镇咳作用并不依赖于其镇静作用。咳嗽时吸气相声门开放,深吸气约吸入>50%潮气量到50%肺活量的气体,并保持呼气肌适当的长度张力比值,产生高气流流量和压力。咳嗽加压相时声门闭合,同时肋间呼气肌和腹肌开始用力。胸腔内压高达300cmH2O以上,这个压力比用力呼气时产生的压力高50%~100%,保证了有效咳嗽的高气流速率。咳嗽的效应相包括两个气流爆发时相:高气流时相流速峰值达11L/s,持续约30~50ms,低气流时相气流由远端肺泡排出,流速约慢性咳嗽的诊断及治疗DiagnosisandTreatmentofChronicCough孙铁英(北京医院呼吸科100730)SunTie-ying3~4L/s,持续约200~500ms,随肺容量降低而逐渐下降。因此,剧烈咳嗽可产生300mmHg以上的胸腔内压,高达28000cm/s或500里/小时(85%声速)的气流速率;收缩压达140mmHg(胸腔内压为75mmHg);能量可达1~25焦耳。以上这些效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖器,骨骼肌,呼吸器官的多种并发症[4]。2咳嗽分类及其病因[5,6]咳嗽通常分为急性咳嗽(咳嗽持续<3周)和慢性咳嗽(咳嗽至少持续3~8周)两类。最近有学者提出分成:急性咳嗽<3周;亚急性咳嗽3~8周;慢性咳嗽>8周。常见成人慢性咳嗽的病因(见表1):上气道咳嗽综合征(UperAirwayCoughSyndrome,UACS)[7]包括鼻窦炎所致后鼻道分泌物下滴综合征(PNDS)和嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB)[8]、上呼吸道感染后咳嗽[9];支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘[10];急性支气管炎[11],包括普通感冒、急性哮喘、AECOPD和无影像学证据的肺炎;慢性支气管炎[12]胃食管反流性疾病[13];支气管扩张[14];肺部肿瘤[15];误吸[16];慢性间质性肺疾病[17];表1常见咳嗽分类与病因报道总结作者/年患者数量PNDS/BA/GERD,*%EB,%PI,%CB(COPD)不明原因Irwinetal./1981498200126Poeetal./1982109440251219Puolijokietal./198919834015447Irwineta/1990102860059Pratteretal/199345960004Melloetal/199688920008McGarveyetal./1998438100019Brightlingetal./199991471313720Ayiketal./20033944315020*BA:bronchialasthma;CB:chronicbronchitis;EB:eosinophilicbronchitis;PI:postinfectious;*单独或同时存在.CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol.20.No.214知识篇职业性咳嗽[18];其他(ACEI诱导性咳嗽、习惯性或心理性咳嗽)等等。2.1感染后咳嗽感染后咳嗽的诊断主要是临床诊断和排除性诊断。当患者主诉咳嗽发生于呼吸道感染后而胸部X线片正常时应考虑此诊断。感染后咳嗽可最终缓解,有时需短期口服皮质类固醇激素。吸入皮质类固醇激素或异丙托胺亦可缓解咳嗽。感染病原体大多不能分离鉴定,成人中常见致病原有:肺炎支原体,TWAR组肺炎衣原体,百日咳杆菌等;婴幼儿中沙眼衣原体,解脲支原体,巨细胞病毒,卡氏肺囊虫可能是导致持续性咳嗽的病因。2.2哮喘在哮喘相关性咳嗽的前瞻性描述性研究中,咳嗽作为哮喘唯一症状的占...

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