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2004年12月第39卷第12期ChinJObstelGynecol,December2004,Vo1.39,No.12妊娠合并巨大肾积水粱庆模邓万俊一般认为,妊娠合并轻度肾积水是生理性的,发生率高达80%~90%llJ,多无症状或仅有轻微腹痛,分娩后可自行缓解。少数患者发生上尿路的病理性扩张,出现腹部钝痛、肾功能受损,即所谓的症状性肾积水。妊娠合并巨大肾积水可造成不可逆性肾功能损害,后果严重,但临床上比较罕见。据不完全统计,自1953年Robinson,Powell首次报道1例妊娠合并巨大肾积水以来,国外仅报道5例,国内仅报道9例。本文重点综述妊娠合并肾积水的诊断与治疗进展,以期引起泌尿科及妇产科同道的关注。一、发病机制目前认为,妊娠合并肾积水的发病因素有两个。1.机械因素:妊娠中期,增大的子宫逐渐右旋,直接压迫右侧输尿管,导致输尿管上2/3段、肾盂、肾盏的无症状性扩张。对于输尿管跨过骨盆线边缘的孕妇,上述压迫更为明显。此外,梁庆模等报道1例起源于异位卵巢动脉的右肾副动脉,在横跨右侧输尿管时造成压迫输尿管的病例,这也是妊娠合并肾积水的机械因素之一。妊娠终止时,肾积水的病状随之停止,但患侧输尿管仍遗留不同程度的扩张,部分患者输尿管管壁被纤维组织代替,导致永久性损伤。2.激素因素:多数学者认为,妊娠时血液循环中的雌激素、孕激素及前列腺素样物质水平升高,导致输尿管平滑肌肌张力减弱,输尿管扩张,输尿管平滑肌向膀胱移行的节律性收缩减弱,也是妊娠合并肾积水的原因之一J。对妊娠兔实验观察发现,随着孕龄的增加,妊娠兔的肾盏扩张越来越明显;另一项实验是将妊娠兔的卵巢切除,然后注射黄体酮,最后诱发了肾积水。他们认为,在人类妊娠前3个月的肾积水是由于妊娠后类固醇激素分泌增加所致,妊娠4~6个月后,激素与机械性梗阻的联合作用是妊娠合并肾积水的原因。对上述假说,也有人持不同意见。Au等检测了90例无肾积水症状孕妇血浆中的雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平,同时观察其子宫位置、胎儿体重、肾盂入口直径等因素与肾盂、肾盏扩张程度的关系。结果显示,妊娠合并肾积水的程度,与血浆中雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平,及胎儿体重、肾盂入口直径等因素无关。而仅仅显示与子宫位置相关。妊娠子宫位于右侧者,妊娠合并中、重度肾积水发生率明显高于左侧,其预测敏感性为57%,特异性为66%。因此,他们认为,妊娠合并肾积水是机械原因。851·.讲座.有关妊娠合并肾积水的确切原因目前尚无定论,我们认为,妊娠合并肾积水,很可能是多种因素共同作用的结果。妊娠早期可能以激素因素为主,妊娠后期则以机械因素为主。如果妊娠前已存在尿路梗阻因素(如先天性或后天性尿路狭窄、肾移位、尿路结石等),以及外源性压迫因素(如异位动脉、静脉或肿瘤等),更易促发妊娠合并肾积水,甚至发生巨大肾积水。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中,7例在此前有明显尿路梗阻因素。二、临床特点1.孕次:妊娠合并肾积水多见于初孕妇,发生率为80%~90%[sJ,国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中,初孕妇8例。也有人认为,孕次与妊娠合并肾积水发生率无关。2.孕周:妊娠合并肾积水多发生于妊娠中期,即妊娠4~6个月时出现输尿管扩张,80%~90%的肾积水出现于妊娠7~9个月。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中,7例发生于妊娠7~9个月、2例发生于妊娠2~5个月时出现症状。研究发现,肾盏扩张的发生率及肾盏直径随孕龄增加呈直线上升,分娩后数天肾积水随即消失。3.肾积水部位:连续的实时超声检查证实,妊娠时的上泌尿道扩张是不对称的,右侧较左侧多见,位于右侧者约46%~87%,左侧者约29%~51%。这是因为,子宫右旋多压迫右侧输尿管所致。Lentsch等应用B型超声连续观察妊娠16周至分娩前的肾积水部位,发现右侧肾盏积水者56例,左侧仅3例,双侧均积水者20例。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中,位于右侧者6例,左侧者1例,双侧者2例Ls.15j。4.腹部肿块及误诊:妊娠合并巨大肾积水时,出现腹部巨大囊性包块,国内报道的9例中,肾脏均增大呈囊状,直径分别为10—40em。B超检查时于腹部可探及巨大囊性肿物,极易误诊为巨大卵巢囊肿。9例患者中,术前误诊为卵巢囊肿者...

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