2004年12月第39卷第12期ChinJObstelGynecol，December2004，Vo1．39，No．12妊娠合并巨大肾积水粱庆模邓万俊一般认为，妊娠合并轻度肾积水是生理性的，发生率高达80％～90％llJ，多无症状或仅有轻微腹痛，分娩后可自行缓解。少数患者发生上尿路的病理性扩张，出现腹部钝痛、肾功能受损，即所谓的症状性肾积水。妊娠合并巨大肾积水可造成不可逆性肾功能损害，后果严重，但临床上比较罕见。据不完全统计，自1953年Robinson，Powell首次报道1例妊娠合并巨大肾积水以来，国外仅报道5例，国内仅报道9例。本文重点综述妊娠合并肾积水的诊断与治疗进展，以期引起泌尿科及妇产科同道的关注。一、发病机制目前认为，妊娠合并肾积水的发病因素有两个。1．机械因素：妊娠中期，增大的子宫逐渐右旋，直接压迫右侧输尿管，导致输尿管上2／3段、肾盂、肾盏的无症状性扩张。对于输尿管跨过骨盆线边缘的孕妇，上述压迫更为明显。此外，梁庆模等报道1例起源于异位卵巢动脉的右肾副动脉，在横跨右侧输尿管时造成压迫输尿管的病例，这也是妊娠合并肾积水的机械因素之一。妊娠终止时，肾积水的病状随之停止，但患侧输尿管仍遗留不同程度的扩张，部分患者输尿管管壁被纤维组织代替，导致永久性损伤。2．激素因素：多数学者认为，妊娠时血液循环中的雌激素、孕激素及前列腺素样物质水平升高，导致输尿管平滑肌肌张力减弱，输尿管扩张，输尿管平滑肌向膀胱移行的节律性收缩减弱，也是妊娠合并肾积水的原因之一J。对妊娠兔实验观察发现，随着孕龄的增加，妊娠兔的肾盏扩张越来越明显；另一项实验是将妊娠兔的卵巢切除，然后注射黄体酮，最后诱发了肾积水。他们认为，在人类妊娠前3个月的肾积水是由于妊娠后类固醇激素分泌增加所致，妊娠4～6个月后，激素与机械性梗阻的联合作用是妊娠合并肾积水的原因。对上述假说，也有人持不同意见。Au等检测了90例无肾积水症状孕妇血浆中的雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平，同时观察其子宫位置、胎儿体重、肾盂入口直径等因素与肾盂、肾盏扩张程度的关系。结果显示，妊娠合并肾积水的程度，与血浆中雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平，及胎儿体重、肾盂入口直径等因素无关。而仅仅显示与子宫位置相关。妊娠子宫位于右侧者，妊娠合并中、重度肾积水发生率明显高于左侧，其预测敏感性为57％，特异性为66％。因此，他们认为，妊娠合并肾积水是机械原因。851·．讲座．有关妊娠合并肾积水的确切原因目前尚无定论，我们认为，妊娠合并肾积水，很可能是多种因素共同作用的结果。妊娠早期可能以激素因素为主，妊娠后期则以机械因素为主。如果妊娠前已存在尿路梗阻因素(如先天性或后天性尿路狭窄、肾移位、尿路结石等)，以及外源性压迫因素(如异位动脉、静脉或肿瘤等)，更易促发妊娠合并肾积水，甚至发生巨大肾积水。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中，7例在此前有明显尿路梗阻因素。二、临床特点1．孕次：妊娠合并肾积水多见于初孕妇，发生率为80％～90％[sJ，国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中，初孕妇8例。也有人认为，孕次与妊娠合并肾积水发生率无关。2．孕周：妊娠合并肾积水多发生于妊娠中期，即妊娠4～6个月时出现输尿管扩张，80％～90％的肾积水出现于妊娠7～9个月。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中，7例发生于妊娠7～9个月、2例发生于妊娠2～5个月时出现症状。研究发现，肾盏扩张的发生率及肾盏直径随孕龄增加呈直线上升，分娩后数天肾积水随即消失。3．肾积水部位：连续的实时超声检查证实，妊娠时的上泌尿道扩张是不对称的，右侧较左侧多见，位于右侧者约46％～87％，左侧者约29％～51％。这是因为，子宫右旋多压迫右侧输尿管所致。Lentsch等应用B型超声连续观察妊娠16周至分娩前的肾积水部位，发现右侧肾盏积水者56例，左侧仅3例，双侧均积水者20例。国内报道的9例妊娠合并巨大肾积水中，位于右侧者6例，左侧者1例，双侧者2例Ls．15j。4．腹部肿块及误诊：妊娠合并巨大肾积水时，出现腹部巨大囊性包块，国内报道的9例中，肾脏均增大呈囊状，直径分别为10—40em。B超检查时于腹部可探及巨大囊性肿物，极易误诊为巨大卵巢囊肿。9例患者中，术前误诊为卵巢囊肿者...
