慢性阻塞性肺疾病的治疗进展VIP免费

CTOPICTheProgressionofManagementinChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病的治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科周宇麒博士谢灿茂教授【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1671—945(2006)01—0029—04DcoPD急性加重期的治疗慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种疾病状态，以不完全可逆的气流受限为特征，气流限制通常是进行性且伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应【l1。如患者出现症状的加重和(或)需要增加药物的治疗，称为COPD的急性加重(acuteexacerba—tionofCOPD，AECOPD)。COPD是一种可预防和治疗的疾病，本文将就COPD急性加重期和稳定期治疗的最新进展作一综述。药物治疗1．支气管舒张剂吸人性的短效D2受体激动剂优先用于AECOPD的治疗，可联合应用抗胆碱能药物[4,51。近年研究发现长效D受体激动剂(LABAs)、白三烯受体拮抗剂在AECOPD的早期治疗中有一定的作用，虽然尚不能影响COPD的发展进程，已有几项随机、安慰剂对照研究显示吸入的短效和长效支气管舒张剂(包括短效的沙丁胺醇、异丙托品、沙美特罗和法莫特罗，噻托溴胺等)可以减少AECOPD的发作频率，减轻症状。规律吸入长效支气管舒张剂的效果优于短效舒张剂16]。目前很多研究证明，COPD急性发作期吸入D2受体激动剂与胆碱能受体拮抗剂的疗效是等同的。对于COPD急性期患者如果同时应用D2受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂其疗效叠加，大大减少了患者急性发作期的时间并且显著提高患者第1秒用力呼气量(FEV一)水平；但是对于COPD稳定期患者，因为呼吸专题持续存在一定程度的气流受限，注重的是药物作用时间长而不是起效快，所以首选胆碱能受体拮抗剂171。2．糖皮质激素AECOPD的患者全身短期应用激素可改善肺功能，缩短恢复时间，减少住院率，减少复发率和提高生活质量【8'1。目前建议口服泼尼松30—40mg／0，疗程10~14d【10,111。但是，目前对激素治疗的最佳剂量和疗程仍未确定。近年已有几项研究观察吸人性糖皮质激素(ICSs)治疗AECOPD的效果。Maltais等【l21研究对比了ICSs(布地奈德雾化液2rag／6h×72h+布地奈德干粉吸入2mg／d×7d)、口服泼尼松(30m12h×72h+40mg／d×7d)和安慰剂3者的疗效。发现最初3天激素两组FEV一改善明显高于安慰剂组，激素治疗两组FEV1的改善无差异。泼尼松组动脉氧分压(PaO2)改善较明显，激素两组除PaCO2明显下降外，其他临床结果是相同的，不良反应发生率也是相同的。作者认为ICSs是替代口服激素治疗AECOPD的的较好疗法。COPE研究发现对病情较轻的中国处方药2OO6．1．NO．46129维普资讯http://www.cqvip.com聚焦OcUSAECOPD，如停止吸入激素，急性加重的频率又可增加⋯】。目前比较明确的是ICSs仅对病变程度重者有效】。3．抗生素近10多年的研究支持，感染是C0PD一个主要的因素。80％的AECOPD由下呼吸道感染引起，20％由环境因素和服药的依从性差等非感染因素有关。AECOPD下呼吸道感染的病原体中，40％～50％为细菌，30％～40％为病毒，5％～10％为非典型病原体[I5】。近年来从AECOPD患者分离的病原体在不同报道中虽有差异，但仍以流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌最常见。COPD的病情严重程度影响病原体的类型和分布，肺功能愈差，肠杆菌和铜绿假单胞菌等G一杆菌分离率增加。根据Miravitlles[161的“阈值假说”，抗菌治疗存在如下的可能：①减少气道内细菌的负荷量，可减少AECOPD；②早期用抗生素治疗，可缩短急性加重(AE)的恢复时间；③强力的较广谱的抗生素可以延长AE的间期。如果这些可能性都存在，那么，抗生素的预防性治疗、早期或新的抗生素应用就可以改善患者的预后。Wilson等⋯最近报道，应用新型喹诺酮类莫昔沙星与阿莫西林、克拉霉素和头孢呋辛酯等常用药物对比，临床治愈率、细菌清除率高于常用药物组，且莫西沙星组在治疗过程中较少并用其他抗生素(P<0．01)，AE间隔时间延长28d(莫昔沙星131d，标准治疗103d，P=0．03)。AECOPD的经验性抗菌治疗药物选择要求覆盖常见病原体。临床病情不30I中国处方药20O6．1．NO．46同，其病原体亦多差异，因此目前主张按下列分型选择抗菌治疗】。单纯型：痰量增加，呈脓性，FEVl>5...