·12·中国伤残医学2007年第15卷第2期ChineseJournalofTraumaandDisabilityMedicine,2007,Vol.15,No.2股骨头软骨面5mm~10mm，且位于头的中央。可以不放置远端锁钉，但粗隆下骨折仍应常规应用锁钉。放松牵引，上尾端螺钉。缝合切口，放置引流。术后稳定性骨折，在病人能耐受的情况下可负重活动关节功能，对不稳定性骨折，点足部分负重6周后再根据X线复查确定完全负重时间。3治疗结果：术后过程顺利,没有发生切口感染,骨折均愈合，平均骨折愈合时间18周(15周-20周)，手术时间平均64分钟(45分钟~80分钟)，术中出血量平均奖200(120ml~420ml)。术中发生1例股骨骨折，位置在钉的尖端远侧部，及时更换加长钉处理，最终愈合满意。术后随访平均2.2年(1.1年~4.2年),骨折愈合满意,没有发生内固定断裂致固定失败的病例，有20例在术后1.5年~2年左右去除内固定，没有发生再骨折者。关节活动范围正常,骨折部位没有明显疼痛现象，没有肢体不等长，行走步态正常，获得较满意的治疗效果。讨论粗隆部骨折采用非手术方法治疗，卧床时间长，发生与骨折愈合有关的并发症较高，且有一定的死亡率，因而，目前多倾向于手术治疗[2-5]。Gamma钉内固定技术，集中了Zickel钉，动力髋螺钉(DHS)，95°动力髁螺钉(DCS)等固定器械的优点而设计的，在固定的强度与生物力学上有其独到的特点，Brdle和Patel等[6]进行对比性研究结果表明，其疗效优于或等于DHS内固定器械。1经皮Gamma钉固定的优点：由于粗隆部在体表稍突出，骨性标志相对清楚等解剖上的特点，特别是偏瘦的患者，有利于行经皮内固定操作。采用经皮Gamma钉内固定技术治疗股骨粗隆部骨折，具有明显的优点[1,7]：手术操作时间短，避免了对骨折部位的显露，保存了骨折局部血肿，减少了对骨折部位血供的损害，有利于骨折愈合。由于切口小，创伤轻，降低了切口并发症，术后允许肢体较早地进行功能煅练，缩短了住院日，有利于康复。这对老年患者更为有利，因为这个年龄组，体质相对差，多合并有内科疾患，对大的开放内固定手术有时难以承受。本组除6例外，均伴有不同程度的内科疾患，术中及术后过程均顺利，充分体现了经皮Gamma钉内固定技术治疗股骨粗隆部骨折的优越性。我们体会；术前仔细观察Ｘ线片，了解骨折类型，选择合择的Gamma钉对手术的成功也很重要。2Gamma钉固定的缺点：股骨干骨折是最严重的术中和术后并以发症[7,8]，常发生在Gamma钉的远端，主要是由于该器械刚性太强或与股骨髓腔不匹配所致，有时也与不适当的扩髓或插钉时用力太大有关。预防的方法有：减小钉的弯曲度和长度，勿用粗钉，加大扩髓的直径，插钉时勿用打击方法，而应在充分扩大髓腔的基础上用手将钉插入，还应注意仔细放置远端锁钉。这些措施将会明显降低Gamma钉远端股骨骨折的并发症。Bellabarba等[1]报告应用经皮Gamma钉技术治疗100例粗隆部骨折，没有发生Gamma钉远端股骨骨折，认为充分扩髓与用手插入钉以及钉的远端不应用锁钉是重要因素。本组发生1例钉远端骨折，与早期经验不足，扩髓不充分以及插钉时用力打击有关。至于远端不应用锁钉的问题，我们认为，股骨颈基底部与粗隆间骨折可以不用，但粗隆下骨折从固定的强度上考虑仍要应用。3手术时机：手术时机与病人死亡率之间的关系尚有争议,大多数老年病人常有多种内科疾患,在术前应进行认真的检查,请专科会认治疗是必要的,对能否耐受手术做出判断,必要时请专科医生在术中监视内科病情变化,本组平均4.5d手术。但目前治疗的趋势是宜早不宜晚，老年病人不能耐受术前长时间的等待，有资料表明：推迟固定时间超过三天，术后一年内死亡率将增加一倍[2,5]。4术后下床活动时间：术后下床活动的时间早晚，取决于局部骨折损伤的程度、内固定的强度、固定后的稳定性与病人的体质情况。老年人髋部骨折只要固定牢固，骨折稳定性好，就应在术后第一天坐轮椅活动，术后24h允许保护下的部分负重活动，甚至于立刻能行负重训练，以降低术后并发症。有作者认为，在床上的一些活动，例如，抬腿、放入与取出便器等作用于股骨头和股骨近端的应力，常常等同甚至超过保护性负重行走的负荷。尽管如此，许多学者仍主张在X线片上显示前，只进行轻轻触地不负重行...
