深静脉血栓及其诊断2VIP免费

深静脉血栓（DVT）及其诊断中国医学科学院北京协和医院北京协和医院血管外科郭李龙李拥军是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生在下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.DVT可分为周围型及中心型。超过90%的急性肺栓塞来源于中央型DVT的脱落。中央型DVT临床表现重，常与严重的慢性疾病相关，例如癌症、充血性心力衰竭、呼吸功能障碍、高龄（＞75岁）。周围型DVT临床表现较中央型轻，甚至无特殊临床表现，常与暂时的危险因素相关，例如近期手术史、制动、长途旅行等。但亦可以是肺动脉栓塞栓子的来源；不及时发现或治疗会致血栓蔓延，形成中心型栓塞；远期导致DVT后综合征（PTS）,影响生活质量，增加医疗负担。因此，快速、方便、准确地诊断下肢DVT，是减少致死性肺栓塞的发生、降低PTS出现的关键。DVT典型的临床表现为患肢的突然肿胀、（急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性）水肿疼痛、软组织张力增高，腿围增加；症状活动后加重，抬高患肢可减轻；血栓部位常有压痛，浅静脉扩张，皮温增高。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，将患肢伸直，踝关节背屈，出现小腿肌肉深部疼痛（Homans征）或者刺激小腿肌肉内病变的静脉，会出现小腿肌肉深部疼痛（Neuhof征）。严重的下肢DVT可出现“股白肿”甚至“股青肿”。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛、皮肤苍白，伴体温升高和心率增快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。这里需要强调的是以上提到的症状不具有特异性。一项纳入2005例疑似DVT患者诊断性队列研究显示，若不结合临床可能性评分，个别临床表现诊断性非常差。仅根据临床症状和体征诊断DVT是不准确的。临床上常用的评分系统包括Wells、Constans、Kanhn评分等，国内有研究将274例疑诊下肢DVT的住院患者分别进行Wells、Constans、Kanhn临床评分，结果显示Wells评分诊断下肢DVT的敏感度为77.3%，特异度为65.6%，表明Wells评分在中国住院疑诊下肢DVT患者中准确性最高。在最新的2012年美国胸科医师学院（AC-CP）第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》（简称第9版指南）中也建议应根据患者DVT发生的可能性临床评分来指导初发下肢DVT的诊断流程。值得注意的是，对于怀疑下肢DVT的患者，超过50%的患者最后确诊为其他疾病。因此，辅助检查及检验显得尤为重要。辅助检查和诊断策略最为常用的辅助检查为超声多普勒；常用的检验为D-二聚体（D-Dimer）.对于临床评估低度可能的初发下肢DVT患者，推荐应用D-二聚体或下肢静脉超声进行初步检查。临床中度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检查、近端加压超声或全下肢超声检查。对于高度可疑DVT的患者，推荐行近端加压超声或全下肢超声。诊断初发DVT较好的诊断策略是联合应用临床可能性判断、D-二聚体以及超声检查。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。诊断急性DVT的灵敏度高较高（＞99%），＞0.5mg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。D-二聚体检测的主要目的是排除DVT，若不能保证灵敏度将会带来偏差，并造成严重后果。因此临床上需要具有高灵敏度的检测方法。目前临床研究认可的快速检测方法主要有2种：一种是在全血中进行的（如自身红细胞凝集、SimphliRed、Agen等）；另一种是快速ELISA(VIDASD-D、Biomerieux等)。但因其试剂盒选择不同会有不同的结果，标准的定点难以统一，灵敏度无法达到100%。各医疗单位根据自身情况选用不同的方法，标准选择不尽相同。都需要与临床实际进行比对选取cut-off值（被检分析物的量值，用于确定结果高于还是低于临床或分析决断点）。近年出现的一种新的检测方法是乳胶增强免疫比浊法，具有很高的灵敏度及阴性预测价值（均达到100%）。若结果＜0.5mg/L，FEU则为阴性，反之为阳...