社区老人居家养老服务调查问卷 VIP免费

老年人居家养老服务调查问卷问卷编号：访问时间：受访者姓名：受访者：尊敬(de)老年朋友：您好,非常感谢您能够参与我们(de)此次问卷调查.我们是居家养老工作服务中心(de)工作人员,正在进行一项关老年人居家养老服务(de)调研工作,为了更好(de)了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况,便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适(de)养老环境和为老服务,我们特邀请您参与我们(de)本次问卷填写活动,本项调查完全采用无记名方式填答,仅作统计学意义上(de)数据分析,希望能够得到您(de)配合.请在您所选择(de)答案项打勾.再次感谢您(de)帮助一、对老年人居家养老服务(de)认识1.您是否知道本社区有居家养老服务(de)提供①是②否2.您是否了解使用居家养老服务(de)相关政策（包括准入条件,服务内容和收费等方面）①是②否3.您是否考虑过申请居家养老服务①是,结果________②否,原因________③其他4.a)您目前了解(de)居家养老服务有哪些b)目前您是否需要这些服务c)如果服务要收费,您是否愿意继续使用d)您愿意花多少钱使用a）知道哪些服务b）是否需要c）收费愿意使用d）愿意花多少知道不知道需要不需要愿意不愿意钱使用①家务（洗衣做饭、打扫卫生）121212______元/次②生活照料（洗澡、送饭）121212______元/次③护理康复（看病陪护,按摩喂药）121212______元/次④精神慰藉（谈心等）121212______元/次⑤长者求助服务（平安钟）121212______元/次⑥其他________121212______元/次二、个人基本资料1.性别：①男②女2.年龄：①60-64岁②65-69岁③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上3.身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4.文化程度：①小学②中学（中专）③本科（大专）5.婚姻状况：①有老伴②老伴已过世③离异④无婚姻经历6.子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上7.您现在(de)居住情况：①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住8.您现在更倾向于哪一种居住方式①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住③养老机构④社区居家养老⑤其它9.您现在(de)日常起居生活主要由谁来照顾①自己②老伴③儿女子孙或其他亲属④钟点工⑤邻里帮助⑥其它10.您觉得自己目前(de)身体健康状况怎么样①较差,完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好,一般不需要别人照顾⑤很好,还可以照顾别人11.您觉得自己现在每天(de)精神状态怎么样①每天都很充实,感觉老年生活很幸福②虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊③人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义④其他12.您退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它13.您每月能够承受(de)养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元14.您现在是否有医疗保险①有,农村合作医疗保险②有,城镇职工医疗保险③其他商业医疗保险④没有15.您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选）①退休工资(或养老金)②股份红利或房屋租金等③老伴供养④子女提供生活费⑤自己劳动所得⑥低保（政府或社会资助）16.下面哪些方面使您目前感觉较为困扰（可多选）①经济困难,住房困难②起居生活,饮食卫生无人照料③家务事繁重,为后辈事操心④老伴身体不好,多有疾病,外出不便⑤和子女关系不好⑥娱乐文化生活太少,常感觉寂寞无聊17.您所在社区是否为老年人提供以下义工服务（可多选）①做饭②洗衣物③打扫卫生④陪送看病⑤看护聊天,读书（报）⑥目前没有18.您所了解(de)养老模式：(可多选)(如果没有选择,请直接回答14-15题,如果选择了②请按顺序回答,并跳过14、15题）①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)②社区居家养老（居住在家里,社区可以提供生活照料,家政服务,医疗保健等服务）③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)④其它19.下面养老模式中,您更喜欢哪种①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)②社区居家养老（居住在家里,社区可以提供生活照料,家政服务,医疗保健,送餐服务等服务）③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)20.您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目（可多选）①生活照料（诸如洗衣做饭,打扫卫生,买菜购物,洗澡穿衣,陪同外出等）②医疗保健,心理护理（聊天解闷,心理开...