难治性高血压的诊断及治疗VIP免费

难治性高血压的诊断和治疗病例介绍患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为：缬沙坦160mg一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg一日两次；肼苯哒嗪100mg—日三次；可乐定O.lmg—日两次；布美他尼1mg—日一次,但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L,估计肾小球滤过率（eGFR）为48mL/min/1.73m2。患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL（正常值＜16ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1ng/mL/h（正常为1ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。难治性高血压的定义和发病根据JNC7的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制，或使用至少4种降压药后血压才得到控制。过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。根据2005-2008年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13%的患者符合JNC7难治性高血压的定义，21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知，但有研究发现，大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。本文中，来自德克萨斯大学西南医学中心的WanpenVongpatanasin讨论了与未控制的高血压相关的多种因素，并且分析了难治性高血压的药物及非药物干预措施的有效性。全文在线发表于6月4日的《美国医学会杂志》。1■白大衣高血压及假性高血压的评估1.1白大衣效应在诊断难治性高血压之前，临床医师必须排除白大衣效应及未遵嘱服药导致的血压升高。接受降压药治疗期间，家庭自测血压或24小时动态血压正常，单凭诊室血压升高而诊断难治性高血压或可导致临床医生诊断错误。据近期的一项研究估计，在接受至少3种降压药治疗的诊室血压升咼的患者中，白大衣咼血压的比例咼达30%，白大衣咼血压通常定义为诊室血压ni40/90mmHg,但24小时动态血压为正常的130/80mmHg。多项基于人群的研究发现，白大衣效应个体的心血管事件低于难治性高血压患者，其心血管事件发生率与血压控制良好的高血压患者相似。然而，白大衣高血压患者的预后差于血压正常人群。建议...