社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。3.在应对困难的过程中，您是否遇到了麻烦？4.协助的人不在，或者无法提供满意的帮助，家政费用过高，不想麻烦他人，自己状态不佳等等。5.在家发生突发状况时，您是否能得到及时的帮助？6.经常能得到及时的帮助，有时可以，不一定，较少可以，或者极少可以。7.能及时帮助您的人有哪些？8.配偶、同辈亲属、晚辈亲属、保姆、街坊邻居、居委、社工、物业保安，或者其他人。9.您是否能使用XXX进行紧急求助？10.没有申请，不能，不确定，或者能。11.您对家居环境感到有什么不便或不安吗？12.缺乏扶手、光照不足、卫生间不便，或者其他原因。13.您愿意申请哪些生活照料相关服务？14.助餐配餐、生活照料、日托，或者其他服务，或者不需要。15.对于配餐，影响您申请的原因是什么？16.做饭不成问题，饭菜出品不能接受，价格不能接受，经常有约或不能提前确定，或者其他原因。17.对于生活照料，影响您申请的原因是什么？18.经济压力、信不过或不满意服务员，没到非要不可的时候，或者其他原因。19.对于日托服务，影响您申请的原因是什么？
