房颤治疗策略选择一目前的观点（全文）房颤是目前最常见的心律失常之一，发生率为0.7%。随着年龄的增加，房颤的发生率逐年增加，至80岁高龄,房颤的发生率约为15%,由于房颤伴随着高的脑卒中发生及心功能不全的风险，所以房颤的治疗成为今年关注的焦点，治疗的观念也发生了很大变化。一、房颤的分类和预后由于房颤发作的频率和持续时间的长短是治疗策略选择的重要参考指标。所以近年新的房颤指南将房颤的发作时间作为房颤分类的标准，将房颤分为：1、阵发性房颤：指房颤持续时间S7天，常＜48小时，多可自行终止。2、持续性房颤:可以是房颤的首发表现,也可以是阵发房颤反复发作的结果。持续时间＞7天，药物治疗和电复律可以终止。3、长程持续房颤：持续时间＞1年，但药物或电复律仍可转复。4、永久性房颤:持续时间＞1年，但药物或电复律不能转复或转复后短时内复发。房颤最严重的并发症是脑卒中，统计资料显示，每5-6个脑卒中病人中就有一个是因房颤引发房颤病人脑卒中的发生率是非房颤病人的6倍，另外，在心衰病人中有合并有房颤，房颤加重了心衰，而心衰促进了房颤。二、房颤的治疗房颤治疗包括病因治疗，窦性心律的维持，房颤心室率的控制及并发症的预防。处理房颤前需要明确的问题：⑴房颤的病因：⑵、合并的基础病；⑶、发作频率的多少，偶发或频发；⑷、房颤发作时的心率，症状严重程度；⑸、心功能状态1、病因治疗—些房颤有明确的病因，且随着病因的去除，房颤可以不再发作，针对这类病人，去除病因是首选治疗策略。如新发的甲状腺功能亢进，甲亢的病人20%会合并房颤。早期控制甲亢，多数病人房颤可自愈。另外预激综合征病人10%合并房颤，这类病人房颤可沿房道前传极易诱发室颤。所以一旦确诊应尽早进行预激房道的消融治疗，对于年轻的预激综合征不合并其他心血管病的患者来说，随着旁道的消除，房颤将不再发生。但是对于大多数房颤病人来说，房颤是一种慢性进展性的疾病，随着时间的延长，房颤发作越来越频繁，且持续时间越来越长，最终发展成永久性房颤。尽管一些房颤病因不能完全去除，但对病因的控制有利于减少房颤的发作。如风湿性心脏病瓣膜置换术后，左房和肺动脉压减低有助于房颤发作的控制；高血压是房颤病人最常见的并发病，血管紧张素-醛固酮系统在高血压发生和促进心房纤维化病理生理过程中具有重要的作用,由于高血压时左室的舒张末压及左房压增加而促进房颤的发生。高血压的控制有利于房颤发作的减少。另外，目前的硏究认为炎症反应及氧化应激在心房基质改变中期非常重要的作用，所以目前认为ACEI及他丁类药物可作为房颤的上游治疗。此外，心力衰竭的纠正,糖尿病的管控等都有助于房颤的控制，延缓房颤的进展，减轻心房的电及结构重构。2、针对房颤本身的治疗（1）药物：房颤是由阵发性房颤到频发再到持续的过程。初始的房颤发作不频繁，数月或数年发作一次，持续时间也不长，多可自行转复。对于这类病人，以控制原发病为主，如控制高血压，纠正心衰,尚无需服用抗心律失常的药物的必要。如房颤发作症状较重或持续＞24小时，应尽早采取复律措施。如血流动力学不稳定，首选电复律；如血流动力学尚稳定，无明显器质性心脏病，心功能尚好，可首选伊布利特或普罗帕酮静脉转复。伊布利特属皿类抗心律失常药，起效快，副作用少,1mg/10分钟静脉注射转复的时间一般在30分钟以内。如30分钟未转复，可重复给药一次。既往临床资料显示，对于阵发房颤和短期的持续房颤，伊布利特的转复成功率可达80%左右，优于胺碘酮，且转复时间明显缩短，但需要注意的是使用伊布利特转复前应了解病人的心功能及血钾情况，应将血钾维持在4.0mmol/l以上,因低钾可诱发病人QT延长,甚至发生尖端扭转室速。而保持较高的血钾水平，可明显降低室速风险。胺碘酮由于转复的时间较长且代谢较慢，仅作心功能不全病人首选。但无论如何，应尽量在房颤发作48小时内转复房颤，随着房颤持续时间的延长，血栓的发生率将大大增加。对于房颤发作频繁的患者，如每月或更短的时间发作一次，则建议使用抗心律失常药物维持窦律。对于无器质性心脏病的患者，可选用普罗帕酮，索他洛尔，决奈达隆等药物维持窦律，如无效...
