△Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ’ｓｅｍａｉｌ，ｌｉｕｆａｎｇ８１１１＠１６３．ｃｏｍ·病例报告·隐球菌性脑膜炎患者的药学监护１例李春晓１，２，刘芳１△，张新宇３，翟所迪１（北京大学第三医院１．药剂科，３．神经内科，北京１００１９１；２．河南中医学院第一附属医院药学部）［关键词］脑膜炎，隐球菌性；药剂师；药学服务［中图分类号］Ｒ５１５．２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７１１６７Ｘ（２００９）０５０６０２０３ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１１６７Ｘ．２００９．０５．０２３隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎症性疾病［１］。此疾病病程迁延，易复发，需长时间应用抗真菌药物治疗，而如何在整个疗程中保证药物治疗的安全、有效是临床面临的一个难题。本文报道１例隐球菌性脑膜炎病例的治疗中，临床药师参与了住院期间的药物治疗全过程，与医师共同制定治疗方案，并在安全性、有效性、经济性和依从性几个方面对此病例进行了全程药学监护，藉此对临床药师参与临床工作的模式进行探讨。１病例资料１．１病例患者，男，３０岁，身高１７０ｃｍ，体重６０ｋｇ，因发热、头痛１月于２００８年８月８日入北京大学第三医院。患者１月前无明显诱因出现发热，体温３８．５℃，伴剧烈头痛（枕部）、颈项强直、头晕、眼痛、畏光、四肢乏力、肌肉酸痛等，当地诊所给予“退烧药物、输液”治疗（具体用药不详），病情无好转。２０ｄ前查脑脊液（ＣＳＦ），考虑为“脑膜炎”，具体治疗不详。４ｄ前患者出现咳嗽、咳痰，为少许白痰，发热，头痛无好转，遂来北京大学第三医院急诊。体格检查：体温３８．５℃。神清，发热病容，余内科检查无特殊发现。神经系统检查见颈项强直，克氏征（＋）。ＣＳＦ墨汁染色：可见新型隐球菌，有宽大荚膜，有出芽现象。ＣＳＦ常规、生化：白细胞（ＷＢＣ）１０２／μＬ，淋巴细胞（Ｌ）９９％，总蛋白（ＴＰ）１５２×１０－３ｇ／ｄＬ，氯离子（Ｃｌ－）１１５ｍｍｏｌ／Ｌ，葡萄糖（Ｇｌｕ）２．４ｍｍｏｌ／Ｌ。患者在半年前曾经捕猎和食用较多半熟野生斑鸠，平时务农，养殖鸡、鸭、猪，无明确的鸽子接触史。否认其它疾病和家族遗传病史，否认药物过敏史，否认近期输血史和疫苗接种史。诊断：隐球菌性脑膜炎。治疗：两性霉素Ｂ（ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢ，ＡｍＢ）每日５０ｍｇ，入５％（质量分数）葡萄糖５００ｍＬ，经６ｈ以上避光泵入；口服５氟胞嘧啶（５ＦＣ）；每周两次鞘内注射ＡｍＢ（图１）；对症支持治疗，包括脱水降颅压、止痛等。经住院治疗７３ｄ，患者临床症状、体征基本消失，脑脊液墨汁涂片两次阴性，病情好转出院。１．２临床药师参与治疗方案制订及开展药学监护的情况患者入院后，临床药师积极参与临床药物治疗方案的讨论，并提出抗隐球菌治疗如下：（１）ＡｍＢ从入院时５ｍｇ的剂量逐日增加，直至０．７～１．０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），现患者体重６０ｋｇ，可以加量到５０ｍｇ每日维持，并密切注意患者耐受情况；（２）尽快联合鞘内注射ＡｍＢ以加强疗效，并提供鞘内注射方案及方法；（３）建议尽快使用５ＦＣ联合ＡｍＢ治疗，医院无５ＦＣ，尽快申请购入；（４）建议在静脉滴注ＡｍＢ３０ｍｉｎ前加入２～５ｍｇ地塞米松，以减轻ＡｍＢ发热等急性副作用；（５）患者目前出现低钾情况，建议以后每日补钾量在６ｇ以上，可采用多途径补钾；（６）长期应用ＡｍＢ可致肝损害，加用保肝药物。以上建议多数被医生采纳，但考虑到长期用药的耐受性，决定给予副作用较小的两性霉素Ｂ脂质体（安浮特克）３０ｍｇ静脉滴注；此外，增加了补钾量，但仅达到每日３ｇ。图１鞘内注射ＡｍＢ剂量与脑脊液隐球菌计数变化Ｆｉｇｕｒｅ１ＤｏｓａｇｅｏｆｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢａｎｄＣＳＦｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃａｌｃｏｕｎｔｓ患者住院治疗期间，临床药师针对此患者情况，从安全性、有效性、经济性以及患者依从性方面制定了药学监护计划，并针对发现的具体问题采取干预措施。安全性方面：治疗初期血钾...
