足弓结构破坏的法医临床鉴定方法VIP免费

湖南融城司法鉴定中心编印2015年第2期总第2期【经验交流】足弓结构破坏的法医临床鉴定方法湖南融城司法鉴定中心临床法医专家组（湖南湘潭411100）足弓破坏是指足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），包括扁平足、高弓足等[1]。在鉴定工作中，经常遇到足部损伤的被鉴定人，需要确定是否有足弓结构破坏及破坏程度。足弓的骨性结构是由跖骨和跗骨组成，跖骨和跗骨骨折可造成足弓结构破坏，因足部关节囊、韧带、肌肉、筋膜等维持足弓结构的稳定，如足部软组织损伤，虽然没有跖骨和跗骨骨折，也可以使足弓结构受到破坏。在交通事故受伤人员的伤残评定中，依足弓结构破坏的程度不同，可分别评定为7-10级伤残，在职工工伤与职业病致残等级评定中，可根据“跖骨或跗骨骨折影响足弓者”评定为九级伤残。但是由于有些鉴定人对足弓结构破坏的后果认识不足，较易忽视足弓结构破坏的情况，影响鉴定结论的准确性。因此，在法医临床鉴定中，科学地判断是否有足弓结构破坏、成因及与外伤的关系，确定足弓结构破坏的程度是评定伤残的关键。1确定足部是否有外伤足外伤多是因为直接暴力所致，交通事故占多数。在鉴定时，应重点了解：1．足踝部遭受外力损伤的情况及致伤工具、致伤方式等；2.受伤当时的临床表现、影像学检查所见和临床治疗经过；3.损伤后遗症的临床表现以及影像学检查动态变化情况。足部有外伤并不一定造成足弓结构的破坏，只有损伤了足弓的骨性结构或维持足弓结构稳定的相关组织才有可能影响足弓。因此，在判定足部外伤时，应考虑是否有造成足弓结构破坏的病理基础，注意收集和观察相关临床表现。2判定是否存在足弓结构破坏足弓是人体直立、行走及负重时的装置，其弹性能缓冲地面对身体所产生的震荡，同时还有保护足底血管、神经免受压迫的作用。当足弓的结构发育不良或受损，可引起足弓塌陷，导致扁平足，从而致不能长距离行走、长时间直立。足弓是由跗骨与跖骨借韧带、关节连结而成，足弓可分内、外侧纵弓及横弓。2.1内侧纵弓较高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨及其间的连结共同构成。主要由胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、足底方肌、足底腱膜及跟舟足底韧带等结构所维持。2.2外侧纵弓较低，由跟骨、骰骨、第4、5跖骨及其间的连结共同构成。主要由腓骨长肌健、足底长韧带及跟骰足底韧带等结构所维持。22.3横弓由骰骨、第1～3楔骨、第1～5跖骨的基底部及其间的连结共同构成，又可分为横弓前部及横弓后部。主要由腓骨长肌腱、胫骨前肌腱及拇收肌横头等结构所维持。正常足横弓在前足单独负重，后跟略抬起时下塌，但仍有一定的弧度，此时内外侧跖骨头负重略大于中央跖骨头。在步态推进阶段，外侧跖骨头渐抬，负重向内侧漂移，足横弓弧顶，通常是第二跖骨头向前、下压低，开始承担仅次于第一跖骨头的负重。足底各点的负重是个动态过程，在推进阶段，足横弓前倾，较长的中央跖骨头承重增加，此时达到其承重高峰，因此，五个跖骨头均是重要的负重结构。[2]2.4根据对足弓结构的复习，我们在鉴定时应注意：2.4.1通过询问，了解是否存在足弓结构破坏临床症状。足弓结构破坏临床症状有：（1）久立或劳累后足部发热、发酸、足部不同程度肿胀；（2）重者足部疼痛、不能久立，行走、跑跳不便，甚至困难，吸收震荡的能力减弱甚至消失；（3）有时自己发现足弓降低或消失。2.4.2通过查体，观察足及足弓的外观变化，应双侧对比。通常取坐位和立位。坐位时，受检者坐于检查床，双足悬空。观察其在非负重状态的足及足弓的情况，主要观察足部是否肿胀，足底是否扁平、畸形，检查踝关节、足内翻、足外翻，跖趾关节的活动范围以及足部活动时的肌肉力量。确定最明确的压痛点。立位时，受检者赤脚站立着地。重点观察其在负体重状态的足及足弓的外形是否有改变、两足内、外侧纵弓与地面的关系，必要时可作足印检查；观察其是否有前足外展、后足内翻，内踝是否特别是隆起；还可观察其步态、检查鞋底磨损情况等。足弓结构破坏，包括扁平足和高弓足，根据部位和程度，会有相应的表现。如拇外翻、扁平足、跖骨痛、...