·述评·DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2015.09.001作者单位:430060武汉,武汉大学人民医院肾内科通信作者:杨定平,E-mail:shenbinneike@163.com血液透析长期血管通路及并发症处理任志龙杨定平血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要肾脏替代治疗手段之一,而良好的血管通路是血液透析得以顺利进行的前提和保障,近年来随着血液透析技术、设备的不断完善,糖尿病、高血压、肥胖等疾病发病率的不断上升,终末期肾病患者血液透析龄的不断延长,对能够满足长期维持透析血管通路的要求越来越高,不但要有较高的通畅率、较长的使用率和较低的并发症发生率,还要有一定的美观性,尽量减轻透析患者的心理负担,提高他们的生存质量和生活质量。1960年,Quinton将患者肢体动静脉用聚四氟乙烯管(polytetrafluoroethylene,PTFE)在体外连接起来,首次建立动静脉外瘘用于血液透析治疗。1966年,Brescia和Cimino发明的自体动静脉内瘘使血液透析技术进入了新的时代,而目前仍是终末期肾病透析患者最安全有效的首选血管通路。上世纪70年代,移植血管内瘘的试行为透析患者血管通路的建立开辟了新的方向[1]。但同时血液透析血管通路并发症正日益成为透析患者住院的主要原因,也是终末期肾病患者进行系统治疗的一项重要医疗开支,给每一位透析患者造成不小的心理和经济负担[2]。因此,如何建立良好的血液透析血管通路,减少相关并发症成为目前肾脏病医护人员面临的重要研究课题。血液透析血管通路按照使用时间的长短大致分为临时性血管通路和长期血管通路。临时性血管通路主要指经皮中心静脉穿刺置管;长期血管通路包括半永久性血管通路,主要指长期中心静脉置管,即带Cuff的中心静脉导管以及各种自体动静脉内瘘、移植血管内瘘等。本文重点就目前常用的长期血液透析血管通路及其相关并发症处理进行阐述和讨论。一、动静脉内瘘自体动静脉内瘘首选的手术部位是非惯用侧上肢腕部的桡动脉-头静脉吻合内瘘,具有操作方便、创面小、血管利用率高等热点。另外,尺动脉与贵要静脉、肱动脉与肘正中静脉、肱动脉与贵要静脉、肱动脉与头静脉、下肢动脉与大隐静脉吻合也是自体动静脉内瘘的选择术式[1]。内瘘术前应充分评估患者的血管条件,预期选择的静脉直径应≥2.5mm,且该肢体近心端深静脉(或)中心静脉无明显狭窄、血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,行端端吻合术时,应保证患者同侧肢体掌动脉弓完整。一般内瘘成熟至少需4周左右时间,建议8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<500ml/min,透析血流量不足(排除穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全[3]。自体动静脉内瘘的部位选择顺序原则一般为先上肢后下肢,先远端后近端,先桡侧后尺侧,先非惯用侧肢体后惯用侧肢体,最后特殊部位[4]。腕部及肘部的动静脉内瘘是目前常用的自体血管内瘘,一旦建立成功具有很好的通畅率。至于非惯用侧前臂内瘘失败,是改用上臂内瘘还是对侧前臂内瘘,要根据具体情况而定。若前臂内瘘失败,而近心端静脉血管扩张良好,且无明显狭窄或血栓形成,或中心静脉无明显血栓形成,通常我们选择上臂内瘘;若同侧近心端静脉明显狭窄,或中心静脉有明显血栓形成,建议选择对侧前臂血管建立内瘘。鼻烟壶动静脉内瘘可最大限度利用血管进行穿刺,但不符合美学原则,使用期较短;静脉转位建立动静脉内瘘是自体动静脉内瘘的另一种方式,虽然皮肤创面较大,却能够长期满足患者透析。移植血管内瘘主要适用于自身血管条件差和多次建立自体血管内瘘失败的透析患者。另外,由于慢性肾衰竭患者长期静脉输液穿刺导致浅表静脉闭塞也可选用移植血管建立动静脉内瘘。移植血管常用的有自体大隐静脉和PTFE人工血管,由于人工血管材料技术的不断完善,目前PTFE人工血管越来越多的被应用于临床建立动静脉内瘘[5]。人工血管动静脉内瘘常用部位包括前臂肱动脉-肘部静脉·615·临床肾脏病杂志2015年9月第15卷第9期JClinNephrol,September2015,Vol.15,No.9袢状人工血管内瘘、前臂桡动脉-肘部静直型人工血管内瘘、下肢股动脉-腘静脉人工血管内瘘、下肢股浅动脉-股静脉袢状人工血管内瘘等。而下肢人工血管内瘘通常只有在上肢无法建立移植血...
