中华肝脏病杂志2012年3月第20卷第3期ChinJHepatol，March2012。V01．20，No．3药物性肝损伤的临床诊断思路和评估茅益民【关键词】诊断；药物性肝损伤；方法Clinicaldiagnosticmethodsandevmuafionofdrug-inducedliverinjury刎DH-min．[KeywardslDiagnosis；Drug-inducedliverinjury；Methods[Firstauthor’saddress]DepartmentofGastroenterology,RenfiHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200001，ChinaEmail：mymll968@yahoo．com．Ctl．药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险，作为药物安全性问题的一部分，药物的肝脏毒性正受到医学界、社会公众和药监部门的广泛关注和重视。在美国的肝移植中心，药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury，DILl)已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。一、肝损伤的发现和确认由于药物性肝损伤可能是急性发病，也可能是隐匿性发作，患者接触可疑药物后，发病前通常有一定的潜伏期，时间可为数天、数周或数月。因此，对于大多数药物来说，几乎无法确知药物性肝损伤发病的确切时间点。一般而言，常规肝功能检查中的酶学指标如ALT、AST,碱性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰转移酶的活性增高，通常可反映肝损伤的存在和程度，因此，可作为肝损伤的早期信号。密切监测ALT、AST、ALP和Y一谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段，也是一种可行的方法。然而，即使是面对已知有明确肝毒性的药物，在实际操作中会面临很多困难，例如：血清酶活性多久测定一次?患者是否能耐受?还有检查费用的问题。由于研究的有限和证据的缺乏，目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。但在异烟肼防治结核病的研究中，依靠早期症状监DOl：lO．3760／cⅡm．j．issn．1007—3418．2012．03．003基金项目：国家。十二五”科技重大专项课题基金资助项目(2012ZX0930300l一001)作者单位：200001上海交通大学医学院附属仁济医院上海市’消化疾病研究所茅益民，Email：mymll968@yahoo．com．cn测而非血清酶学，就能发现肝损伤，而且，如果在发现信号后迅速采取措施，可预防更严重肝损伤的发生，因此，监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。同时监测症状和血清酶活性是早期发现肝损伤比较合适的做法，两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。当然，对无明显症状者，要想早期发现肝损伤，只能依靠监测血清酶学指标了。对于已出现的异常血清酶学或症状信号，应尽可能在48h内进行确认，以判断肝损伤是否持续存在。需提醒的是，ALT、AST等血清酶学检查习惯性地被错误地认为是“肝功能检查”，而实际上这些指标却并未反应肝脏的哪个明确功能。而且，上述血清酶学指标并非肝脏特有，身体其他器官的病变也可能导致其增高，因此，在解读上述升高的酶学指标时，应注意排除其他疾病。其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏的某些功能，如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。二、肝损伤是否归因于药物引起药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。即使获得完整的信息，要做出判断也十分困难。除非有充分的资料和十足的把握，多数情况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤，最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。当患者同时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。即便是药物性肝病领域的专家，在经过仔细周密地评估病因后，依然需商讨并决定药物是否真的引起了肝损伤。肝活组织检查并不能够对药物性肝损伤作出明确的诊断，因为药物性肝损伤与很多已知的肝病都很相似，但在某些患者中可能会很有用。在各国药监部门数据库收集上报的药物引致肝损伤的案例中，大多数报告中所作的因果关系判断都是基于不完整的资料。一些不同评分系统如Maria、Danan(包括改良Danan)、日本DDW标准等试图揭示肝损伤的药物归因问题，虽然对药物性肝病的诊断有一定参考作用，但由于这些评分系统自身的缺陷，而且不同量表诊断的不_致性相当高，导致了临床实践中对药万方...
