腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及预防黑龙江中医药大学附属第一医院(哈尔滨150040)舒旭尉建杰樊景博唐瑞赵德来腰椎间盘突出症(prolapseoflumbarintervertebraldisc)是指腰椎间盘的纤维环破裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出,压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征112,是引起腰腿痛最常见的原因。1934年,美国哈佛大学医学院Mixter和Barr揭示/坐骨神经痛0主要由腰椎间盘突出引起,并通过手术切除突出物治愈了此病。此后,该手术逐步完善,成为治疗腰椎间盘突出症的经典手术。但纵观近年的相关报道发现,术后仍有相当一部分患者症状缓解不理想,甚至加剧,或缓解后又复发。该手术失败率国外报道为2%~9%,国内为2.4%~14.2%,高松明等122统计有关文献11779例,再手术717例,占6.01%。该手术失败的原因多而复杂,文献报道各有差异,为明辨原因,寻求有效的预防措施,本文综合国内外众多相关文献综述如下。1腰椎间盘突出症的发病机理现代研究表明,腰椎间盘突出症的主要病理因素是椎间盘的退变132。腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成,承受人体躯干及上肢的重量,在日常生活及劳动中,劳损较其他组织为重。因其主要通过软骨终板中央和周围纤维环的渗透作用来获取营养,血液供应极少,这意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力,任何裂隙和断裂不可能自愈142。椎间盘中降解酶活性升高、炎症介质的参与以及基质疲劳衰竭等亦与之退变有关132。Conventry报告在接近20岁的椎间盘已有退行性变,20~30岁间有的可见有明显的退变,纤维环出现裂隙152。胡有谷等152指出,由于退变形成的椎间盘内压升高,对外层纤维环形成压力,髓核碎片附着于纤维环的内层或软骨终板,或通过纤维环放射性裂隙突出。由于神经根的神经外膜极不发达,无弹性缓冲作用及化学屏障功能,容易招致机械性和化学性损伤。另外,椎间盘突出附近常有充血、水肿及炎性变化,导致炎性神经对疼痛异常敏感。临床上,除少数直接突入椎体或经骨突出到前纵韧带下,有近90%的突出部位在椎间盘的后外方,主要突出类型是向后外侧及后方突入椎管,侵及后纵韧带、前侧硬膜、神经根及马尾神经,特别是后方椎管或神经根管内的神经根在牵张、压迫及炎性刺激等作用下,产生一系列腰腿症状及相应体征。椎间盘突出后,周围邻近组织因力学及生化环境改变,而继发病理改变162,如关节突关节增生、肥厚、钙化,黄韧带松弛、肥厚、钙化,退行性腰椎管狭窄,骨赘形成,椎间隙变窄,椎体边缘硬化,腰椎不稳等。2腰椎间盘突出症的手术治疗近年来,新的手术方法不断问世,如显微腰椎间盘切除术、经腹腰椎间盘切除术、经皮穿刺切吸术与髓核成形术、显微内镜椎间盘切除术、人工髓核和人工椎间盘手术等162。而最初由Mixter和Barr介绍的椎板切除术和椎间盘切除术仍不失为解除椎间盘突出坐骨神经痛最可靠、最有效的方法142。只要手术指征正确、操作得当,通过传统的开窗法、半椎板或全椎板切除、髓核摘除减压术,绝大多数可获良好效果。因该手术可以在直视下进行操作,所以对视野内组织结构观察比较完全。包括椎板、黄韧带、小关节突、硬脊膜、神经根、椎间盘等均能一目了然,对于大多数单纯型椎间盘突出者,可通过切除黄韧带,经椎板间隙显露、切除突出的椎间盘,病变处神经根即可获得完全松解。对于合并明显退行性变,有椎管狭窄者,可用半椎板切除术显露、切除突出的椎间盘,并进行广泛探查减压。对于同一间隙双侧突出,或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除,合并脊柱明显退行性改变,或合并中央型椎间盘狭窄者,可用全椎板切除术进行相应处理。对伴有小关节突内聚、神经根管狭窄或小关节增生肥大者,也要做相应处理17、82。3手术失败的原因分析及预防3.1术前诊断失误或未严格掌握手术适应症由于影像学的快速发展,CT和MRI的诊断正确率不断提高,使一些临床医师过分依赖辅助检查,而忽略了物理检查。由于影像学检查可出现假阳性或假阴性,临床常有影像学定位与物理检查不一致的情况,如髓核游离时,CT显示常不明显而症状严重,同时,CT、MRI可在20%~30%无症状者中发现异常椎间盘192。因此,临床医师必须首先重视物理检查,并结合影像学检查的结果,以及相关疾病,包括股骨头坏死、盆腔出口综合征...
