脂肪乳剂对呼吸功能的影响胡建昆1,李春梅2综述,陈佳平1,王佑娟3审校(1华西医科大学附属第一医院外科,成都610041;2华西医科大学附属第二医院妇产科;3华西医科大学附属第一医院内科)关键词:脂肪乳剂;营养支持;呼吸功能中图分类号:R459.3文献标识码:A文章编号:1007-810X(1999)03-0176-04自Schuberth和Wretlind(1961年)成功制成脂肪乳剂以来,脂肪乳(fatemulsion,EF)作为肠外营养中非蛋白热量的来源已在临床广泛应用。FE为机体提供了能量和必需脂肪酸(EFA),避免了EFA的缺乏,促进脂溶性维生素的吸收,并有效维持氮平衡。由于溶液的等渗性,FE也适合周围静脉应用。由葡萄糖及脂肪乳组成的双重能量系统近来受到重视,它提供人体的非蛋白能源,其中脂肪乳提供人体非蛋白热量的30%～50%。单纯用葡萄糖供能可导致高血糖症、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等并发症,而双重能量系统可明显减少这些并发症,并可提高蛋白质合成速度。FE中的不饱和脂肪酸是合成效应多样性的前列腺素的前体,而且又有利于肺泡表面活性物质的生成及其活性的改变。鉴于脂肪乳的上述优点,人们对它的研究也十分活跃,但在危重病人中应用脂肪乳剂对呼吸功能的影响,临床上曾有一定分歧。为更好地认识这一问题,本文就脂肪乳对呼吸功能的影响作一综述。a1脂肪乳组成及代谢脂肪乳剂为无热原的灭菌制品,主要成分为纯化的卵磷脂所乳化的精制大豆油。大豆油是以多不饱和脂肪酸为主的长链甘油三酯(LCT)混合物。多不饱和脂肪酸(PUFA)指含有一个以上双键的脂肪酸。其中n-6组的亚油酸和n-3组的A-亚麻酸不能在体内合成,必须由体外供给,故称必需脂肪酸(EFA)。以常用的10%Intralipid(华瑞制药有限公司生产)为例,每1000ml中含大豆油100g,卵磷脂12g,甘油22.5g,注射用水加至1000ml,pH值约8,渗透压300mmol/L,供能约4600kJ/L。脂肪乳滴粒径平均为0.13～0.16Lm,在循环中的消除与乳糜微粒(CM)的代谢途径相同。脂肪乳中的甘油三酯(TG)被激活的骨骼肌、心肌及脂肪等组织的毛细血管内皮细胞表面的脂蛋白脂酶(LPL)逐步水解,产生甘油及游离脂肪酸(FFA),释出的脂肪酸为心肌、骨骼肌、脂肪及肝组织摄取。FFA储存于脂肪组织中,既可作为合成前列腺素(PG)原料,又可进入肌组织氧化供能,另一部分FFA则与血浆白蛋白结合。2脂肪乳影响呼吸功能的机制临床上常以双重能源提供机体热量,因而先简要介绍葡萄糖对呼吸功能的影响。高糖在分解代谢中产生了大量的CO2,导致CO2蓄积和呼吸商增加,使PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、A-aDO2(肺泡气-动脉氧分压差)升高。CO2蓄积致使细胞外液酸中毒,氧离曲线右移,使氧与血红蛋白的解离增加,需吸入在较高的O2浓度才能维持PaO2(动脉血氧分压),从而使PaO2/FiO2(动脉血氧分压/吸氧浓度分数)比值进一步下降,加重原有肺部疾病的损害。与葡萄糖供能相比,脂肪·176·第6卷第3期肠外与肠内营养Vol.6No.31999年7月Parenteral&EnteralNutritionJuly1999a收稿日期:1998-05-25;修订日期:1999-02-14乳代谢产生的CO2较少,对呼吸功能的影响可能通过以下途径:2.1脂肪粒沉积于肺Greene等研究了静脉输注脂肪乳剂与肺弥散的关系,发现高血脂降低了肺的弥散能力〔1〕。Sundstrom等也发现输注脂肪乳使肺CO弥散能力(DLCO)及A-aDO2下降〔2〕。Kuo和Whereat报告输注脂肪乳降低了动脉血氧饱和度〔3〕。Venus等认为输入脂肪乳改变了肺毛细血管膜结构,从而使氧合能力降低,肺内分流增加〔4〕。提示输入脂肪乳不久,将出现高脂血症,脂肪颗粒在肺巨噬系统沉积以及红细胞膜的变化,改变了肺毛细血管膜结构,从而使氧合能力下降,致使肺内分流(shunt)增加,肺弥散能力降低,加重了肺功能不全病人的通气/灌流比例失调。但Branemark等显微镜下观察静脉输注Intralipid后的毛细血管内血流,没有发现脂质覆盖在红细胞表面或有血小板聚集。Schroder的尸解资料提示,静脉输注脂肪乳剂并没有出现脂质沉积。因此,认为通气/灌流比例失调是因前列腺素增加所致,而不是肺毛细血管脂类沉积的结果。2.2前列腺素的影响脂肪乳中大量的多不饱和脂肪酸(包括亚油酸和亚麻酸)是合成前列腺素的前体。这些前体在不同酶的作用下迅速产生具有扩血管活性、抗炎性前列腺素(PGE2和PGI2);或具有缩血管活性、...
