·专家讲座·糖尿病足的综合治疗及其实践赵进喜北京中医药大学东直门医院北京100700专家介绍:赵进喜,男,籍贯河北省肥乡县。北京中医药大学东直门医院内科肾病内分泌科主任医师、教授、博士研究生导师、国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科建设单位学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长、中华中医药学会糖尿病分会副主任委员、北京中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、北京医学会糖尿病专业委员会委员。曾主持国家“十五”科技攻关计划项目和“十一五”科技支持糖尿病肾病项目等,负责或参与科研课题10余项,科研成果获中国高校科学技术二等奖1项,中华中医药学会科技二等奖1项,北京市科技进步二等奖、三等奖各1项,天津市科技进步三等奖1项,中华中医药学会学术著作一等奖、三等奖、优秀奖各1项,科普著作一等奖1项。糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏,是糖尿病患者最主要的致残原因之一。历代中医在其治疗方面,积累了不少经验。目前治疗本病除了控制糖尿病、抗感染、扩血管、改善微循环、对症支持治疗、局部清创引流及血管重建术等外,多主张采取中西医结合、内外科结合、内治外治结合的综合治疗措施,以下谨予介绍。1中医学对糖尿病足病因病机的认识糖尿病足属中医“消渴病”继发的“血痹”、“脱疽”、“筋疽”等范畴。如《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅,仆击,偏枯,痿厥,发满气逆,肥贵人则膏粱之疾也”。《素问·生气通天论》云:“膏粱之变,足生大丁”。《灵枢·痈疽篇》云:“发于足趾名曰脱疽,其状赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斩之,不则死矣”。《金匮要略·血痹虚劳》记载:“血痹,阴阳俱微”;“外证身体不仁,如风痹状”。《医宗金鉴》记载:“未发疽之先,烦渴发热,颇类消渴,日久始发此患”。宋代朱瑞章《卫生家宝》更对消渴病发生与发展,类似近期糖尿病足坏疽并发症的情况进行过系统论述。说明古人对糖尿病足认识还是非常深刻的。当代学者对糖尿病足的认识更为深化,有认为气阴两虚,脉络闭阻者;有强调燥热内结,瘀血阻络者;有强调湿热瘀毒,化腐成疽者;有强调正气不足,阴阳俱虚者;所论不同,实际上与糖尿病足不同阶段以及患者的年龄、体质,神经损伤还是血管损伤,抑或是两者同在,是否合并感染等密切相关。临床观察发现,糖尿病足早期多气虚血瘀,或气阴两虚血瘀,但也有表现为阳虚血瘀者,血瘀之外,常常兼有痰湿、湿热、热毒等标实证候。糖尿病足晚期,多表现为气血阴阳俱虚,合并感染者,湿热、热毒壅盛标实证候常常会表现得异常突出,复感热毒、湿热,或热毒或湿热内生,气血壅郁,肉腐为脓,伤筋损骨,则为坏疽。总的说来,糖尿病足是本虚标实之证,本虚为气、血、阴、阳虚损,标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物,瘀血在本病致病中具有重要作用。临床诊治必须注意整体辨证与局部辨证相结合,注意患者全身表现与局部症状的不统一,处理好扶正与祛邪的关系,明辨邪正主次、标本缓急。2糖尿病足病变的临床分类及分级与诊断2.1糖尿病足分级与分类2.1.1Wagner分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是神经病变、血管病变和感染。可根据病情的严重程度进行分级。经典的分级方法为Wagner分级法,见表1。表1糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素存在,但无溃疡1级皮肤表面溃疡,无感染2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染3级深部感染,伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽2.1.2TEXAS分级分期近年来,为了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后,一些新的诊断和分类标准被提出,较为通用的有美国TEXAS大学糖尿76浙江中西医结合杂志2009年第19卷第2期ZhejiangJITCWM(Vol119No122009)病足分类方法。该分级系统结合了分级和分期,与Wagner系统相比,更有描述性。它将足部溃疡由浅入深分为4级,并且和感染、缺血等因素相结合,该分类方法对于病变的深度、感觉性神经病、血管病变和感染作了标准化的评估标准。从TEXAS大学糖尿病足分类方法可以看出,糖尿病足部病变的截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加,感染、缺血等因素在病变的进展中起着至关重要...
