真菌性疾病诊疗规范VIP免费

第三十四章真菌病第一节隐球菌脑膜炎【诊断要点】1．流行病学：本病可发生于任何年龄，主要见于成人。入侵途径主要是吸入方式，也可经皮肤、粘膜或肠道入侵。动物粪便，尤为鸽粪、鸟粪是人类隐球菌感染的主要传染源。有恶性疾病或慢性消耗性疾病患者，应用广谱抗生素、固醇类激素、抗癌药及免疫抑制剂者为本病易感者。2．临床表现：起病缓，以头痛、呕吐及神志改变为三主征。病初可有发热，头痛呈间歇性，局限于额部，渐重并持续性，可有恶心、呕吐、眩晕、神经症状嗜睡、复视、视物模糊、步态不稳、听力障碍、神经错乱、神志不清、抽搐等。可有脑膜刺激征，视乳头水肿，眼肌麻痹，瞳孔大小不等，固定等，可有偏瘫，共济失调及锥体束征。全身中毒症状轻，病情数周至数月，个别可迁延10年以上。3．实验室检查：涂片发现新型隐球菌或培养及动物接种阳性为诊断本病最为可靠的依据。（1）直接涂片：脑脊液离心沉淀后涂片，印度墨汁染色效果最佳，菌体淡灰色膜呈无色光带。（2）真菌培养：Sabouraud培养基、脑心浸液葡萄糖琼脂基均可选用，多次脑脊液标本培养可提高阳性率。可疑病例应培养2周。（3）血清学检查：诊断与治疗期间均应做LPA试验，抗阳性率90%以上，滴度高低与感染程度成正比。可用于评价疗效与判断预后。（4）动物接种：取培养菌制成悬液，接种在小白鼠腹腔或颅内，小鼠2~8周内死亡。病灶脓液涂片可查及病原菌。（5）组织病理检查：可形成胶样团块，病灶中可见大量病原体。肉芽肿：晚期多见，病灶中菌体较少。【治疗原则】1.病原治疗:（1）二性霉素B：过去常用，治疗率50%～80%。1）0.3mg～0.8mg/kg/天,疗程4～6周。2）鞘内注射:首次用量0.1mg,加地塞米松2～4mg,脑脊液3～5ml,混合后缓慢注射,隔日或每三日给药一次,每次剂量增加0.5～1mg。总剂量10mg～20mg。适应证：病重；静滴无效或复发；不能耐受静滴用药；静滴法辅疗。注意事项：不宜固定在同一椎间隙穿刺.3）小脑延髓池内注射：首次0.025mg，注入前用脑脊液稀释2～8倍。每周2次，以后每次渐加量至0.5mg，高颅压或小脑疝者慎用。治疗期应每周做一次腰穿，但脑脊液白细胞数、蛋白和葡萄糖水平正常并不完全代表康复。治疗结束后1、2、3及6个月应取体液、血和脑脊液标本进行培养和抗原检测，观察远期疗效。（2）5-氟胞嘧啶（5-FU）。应与二性霉素B联用，成人剂量为50～150mg/kg/天，分4次口服，疗程1～3月，单用复发率高。（3）氟康唑（fluconazole）和依他康唑（itraconazole）；常用剂量400mg/天，疗程6～8周，副作用较少，远期疗效尚待进一步观察。2.其他治疗：有慢性基础病者应同时治疗，有颅内高压者可用20%甘露醇脱水治疗。【预防】积极治疗原发病；避免密切接触传染源；勿饲宠物；避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂。（王松）第二节深部念珠菌病【诊断要点】1.流行病学：念珠菌在正常人口腔和胃肠道的带菌率约为30%～50%。自身恶病质或各种原因引起的中性粒细胞缺乏的病人，胃肠道成为主要感染途径。外伤、手术或烧伤病人，解剖屏障的破坏是感染的诱因。2.临床表现（1）肺念珠菌病：多继发于其它呼吸道疾病。可见发热、刺激性咳嗽、咳白色粘液样痰或胶质样小块物，有时痰中带血。念珠菌肺炎症状较重，可高热、呼吸急促、咯血、双肺湿罗音；外周血白细胞增高，X光检查见大小及形状不等的均匀阴影，边界不清，病灶常呈斑片状或结节状，病灶部位不固定，一般不累及肺尖。（2）消化道念珠菌病：主要因上呼吸道及口腔念珠菌感染所致。机体免疫力降低或强效广谱抗生素的长期使用是该病诱因，临床表现类似一般肠炎。（3）泌尿道念珠菌病：病原菌可来自泌尿生殖道逆行感染，也可来自血行播散。可见尿频、尿急及血尿等症状。尿镜检可见红、白细胞、尿蛋白；尿涂片染色可见菌丝及孢子；尿培养有念珠菌生长。（4）血行播散性念珠菌病：病原菌入血，侵犯心、肾、肝及脑等器官，引起相应的临床表现，为该菌所致最严重感染，预后凶险。可表现为念珠菌性心内膜炎、心肌炎；肾脓肿及肾丝球阻塞，可表现为尿闭及尿毒症；念珠菌性脑膜炎及脑血栓可有发热、头痛、呕吐、烦躁及脑膜刺激征阳性；皮肤可有丘疹、栓塞脓点、紫癜；可有复...