直肠癌术前放化疗后完全缓解病人的处理VIP免费

中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期普通外科进展文章编号1005-2208（2014）01-0033-04直肠癌术前放化疗后完全缓解病人的处理苏向前，杨宏【摘要】术前同步放化疗后行全直肠系膜切除（TME）是目前局部进展期直肠癌的标准治疗方案。有关研究已证实，术前同步放化疗可使肿瘤缩小并降期，从而提高肿瘤的手术切除率，降低局部复发率，并提高病人的保肛率。然而，直肠癌根治手术伴随而来的是较高的并发症发生率和死亡风险，并且可能严重影响病人术后生活质量。鉴于术前同步放化疗可获得较高的肿瘤缓解率，一些学者提出对于放化疗后临床完全缓解的病例，可行局部切除的微创手术或仅给予密切观察的观点。【关键词】直肠癌；术前放化疗；完全缓解；等待观察；局部切除中图分类号：R6文献标志码：AManagementofcompleteresponseafterneoadjuvantchemoradiotherapyinrectalcancerSUXiang-qian,YANGHong.KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation)，DepartmentofMinimallyInvasiveGastrointestinalSurgery，PekingUniversityCancerHospital&Institute，Beijing100142，ChinaCorrespondingauthor:SUXiang-qian，E-mail:suxiangqian@bjmu.edu.cnAbstractNeoadjuvantchemoradiotherapy(CRT)followedbyradicalsurgeryincludingtotalmesorectalexcision(TME)isstandardtreatmentinpatientswithlocallyadvancedrectalcancer.ThebenefitsofneoadjuvantCRThavebeenwelldocumentedandincludetumorregressionanddownstagingassociatedwithincreasedtumorrespectability,reducedlocalrecurrenceandahigherrateofsphincterpreservation.Radicalsurgeryforrectalcancercarriesahighriskofmorbidityandmortalityandcanalsogreatlydetractfromapatient’squalityoflife.InlightofthesignificantresponseratesthatcanbeachievedwithpreoperativeCRT,somescholarshavesuggestedlimitingfurthersurgicaltherapytolocalexcisionaloneortoobservationforpatientswithclinicalcompleteresponse(cCR).ThisarticlesummarizesthelatestdevelopmentofmanagementstrategiesforcompleterespondersafterneoadjuvantCRTforrectalcancer.Keywordsrectalcancer；neoadjuvantchemoradiotherapy；completeresponse；wait-and-see；localexcision目前，局部进展期中低位直肠癌（T3~4或N1~2）标准治疗方案是术前同步放化疗后行符合全直肠系膜切除（TME）原则的根治性手术，可有效实现肿瘤降期，提高手术切除术，降低局部复发率，延长病人的存活期，同时也可增加保肛率，改善病人术后生活质量。Maas等［1］研究显示，15%~20%的术前接受同步放化疗直肠癌病人可达病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR），即切除的直肠和区域淋巴结均无癌细胞残留，而疗效达pCR病人的预后明显好于非pCR者，5年无病存活率分别为83.3%和65.6%。同样，Martin等［2］对16项研究共计3363例直肠癌病例进行荟萃分析显示，pCR病人的5年总存活率和无病存活率分别为90.2%和87.0%，明显优于未达pCR的病人，而局部复发率和远处转移率仅为0.7%和8.7%。因此，对于达到pCR的病人，部分学者提出或许可以避免外科手术的观点，即所谓“等待观察（wait-and-see）”治疗模式；另外一些学者则认为可行更加微创手术，仅将原发灶局部全层切除。上述观点均引发学术界的激烈争论。争论的焦点主要在于放化疗后肿瘤是否达pCR，不经手术切除通常很难判断，而通过系统检查提示临床完全缓解（clinicalcompleteresponse，cCR）的病例与pCR之间仍然存在一定差异。因此，TME仍然是直肠癌放化疗后的主流选择。近年，“等待观察”和微创手术在直肠癌放化疗后的应用报道日渐增多，通过选择合适病例，甚至可获得与传统根治手术相近的远期效果。本文将对这些新的治疗理念作一简要介绍。1直肠癌放化疗后获cCR病人的非手术治疗对于放化疗后cCR的直肠癌病人，标准治疗仍是手术切除原发病灶，理论上可避免瘤床癌细胞的残留，但手术毕竟伴随着并发症和死亡的风险，特别是对于高龄体弱、基础疾病多的病人，手术风险将进一步增加。此外，对于肿瘤位...