无创通气及其临床应用——无创通气技术及其适应证VIP专享VIP免费

中国实用儿科杂志2007年12月第22卷第12期无创通气及其临床应用文章编号：1005—2224(2007)12—0883—03无创通气技术及其适应证曾健生，钱素云中图分类号：R72文献标志码：A无创通气(noninvasiveventilation，NIV)是指不经人工气道进行的机械通气。随着对有创通气副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，NIV应用逐渐增多。与有创通气相比，无创通气具有可以减少医源性感染(如呼吸机相关性肺炎)，患儿可说话和进食，可以减少镇静剂的用量等优点。大规模临床研究也证实了NIV的有效性。1NIV的通气类型广义的无创通气包括负压通气和无创正压通气。1．1负压通气20世纪50年代前，负压通气是主要的通气方式。通过在胸廓或腹部周围产生负压，达到肺部通气目的。铁肺、胸甲型通气机和茄克式通气机均采用该原理。由于该类通气机移动性能差、护理患儿困难等原因，近年临床已很少应用。1．2无创正压通气(noninvasivepositivepressureventila—tion，NPPV)NPPV是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻塞、鼻／面罩进行的正压通气，是本文讨论的主要内容。1．2．1持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。CPAP作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院急救中心，北京lO0o45E—mail：zengjsh@sohu．(-0m·883·专题讨论可以抵抗上气道塌陷，保持气道通畅，增加功能残气量，防止肺不张，改善通气／血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性，降低呼吸功。1．2．2无创间歇正压通气包括多种通气模式，如双水平气道内正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)、压力控制通气、容量控制通气和成比例辅助通气等。与CPAP比较，无创间歇正压通气是通过呼吸道压力变化实现额外肺泡通气。2NIV的目的⋯2．1减轻呼吸功减少膈肌和辅助呼吸肌做功，从而减少氧消耗；降低呼吸频率；稳定胸廓减轻塌陷回缩。2．2改善通气增加潮气量和每分通气量，从而降低动脉血二氧化碳分压。2．3增加功能残气量防止肺不张，降低内源性呼气末正压通气(PEEP)，降低肺泡．动脉血氧分压差。2．4保持上气道通畅减少阻塞性呼吸暂停的发生频率和持续时间。2．5减轻肺水肿气道持续正压可减轻肺泡毛细血管淤血并减少渗出，使肺动脉血流量减少。3NIV的方法3．1选择呼吸机主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维持压力稳定。目前大多数压力调节无创呼吸机均可用于儿科NIV。应注意，有些无创呼吸机并不是为儿童专门设计的，因此对通气管路死腔和触发敏感度应特别注意。现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造的CPAP装置，如infantflowsystem、StephanCPAP等，应用比较方便。也可以使用简单bubblesystem装置。该装置由中心供氧供气、空氧混合器、加温湿化器、高顺应性管道、硅胶鼻塞和水封瓶组成，通过将呼气管道插入水平面以下的深度调节气道内压力。具体选择哪种呼吸机应根据医院条件和医护人员培训情况等确定。北京儿童医院急救中心应用最多的是bubblesystem装置和StephanCPAP。3．2选择连接方式呼吸机与患儿的连接方式是有创通气和无创通气的主要区别。建立有效的无创性通气连接是成功应用无创通气的关键。儿科无创性通气连接方式主要维普资讯http://www.cqvip.com·884·有三种：鼻塞、鼻罩和面罩。也有使用头罩成功施行CPAP的报道。鼻塞、鼻罩和面罩的材质多为聚氯乙烯或硅胶，柔软并有一定弹性，可减小局部作用时的压强。选择鼻塞或鼻／面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿的鼻腔大小和脸形。3．3选择通气模式原则上有创正压通气的所有模式均可应用于NIV，但儿科常用CPAP和BiPAP。通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。如果为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP；如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP。3．4参数调节通气参数按照患儿的具体情况来调节，原则是由低到高逐步调节。使用CPAP时，初始压力为4—6emil20；如使用bubblesystem装置，一定要保证足够大的气流量以保持水封瓶持续有气泡排出。对BiPAP模式，初始参数为呼气压4cmH：0，吸气压8～10cmH：O，在5—20rain内逐步增...