囝ChinJStroke，June2010，Vo15，No．6·专题论坛·心源性脑栓塞的抗栓治疗一王捷【关键词】颅内栓塞；心房颤动；华法林作者单位我国尚缺乏确切心源性脑栓塞发生首100都05医0属北京率的统计资料，国际上统计其占缺血性天孥心内科卒中的20％。据美国心脏协会(American王捷HeartAssociation，AHA)／美国卒中协会wj543@63。c0m(AmericanStrokeAssociati0n，ASA)2006年卒中二级预防指南引用的数据，在心源性脑栓塞患者中，约50％有非瓣膜性心房颤动病史、1／4有瓣膜性心脏病史、1／3有左室附壁血栓、60％的左室来源血栓与急性心肌梗死有关。另外，心室内血栓也见于左室功能衰竭的患者，导致卒中风险的增加。伴有脏病史的卒中／短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)患者会有更高的卒中复发风险。所以通常对这类高危患者推荐采取抗血栓治疗以防止心源性卒中的发生。1心房颤动心房颤动是卒中的重要危险因素。一般认为，无论持续性心房颤动还是阵发性心房颤动都是首次或再发卒中的强烈预测因素。根据我国2004年发表的大规模心房颤动流行病学调查资料⋯，14个省市共29079人接受了调查，心房颤动的人群发病率为0．77％，男性略高于女性，所有心房颤动患者中瓣膜性非瓣膜性及孤立性心房颤动所占比例分别为12．9％、65．2％和21．9％。心房颤动患者中卒中患者以缺血性卒中为主，心房颤动患者的卒中发生率达到12．1％，明显高于非心房颤动人群的2．3％(P<0．01)。心房颤动的发生随年龄增长而增加，是老年人最常见的心律失常类型，此次调查中国老年人心房颤动患病率为7．5％。2003年发表的一项中华医学会心血管病分会进行的中国心房颤动住院病例回顾性调查显示，在人选的9297例住院患者中，3年内心房颤动占同期住院患者比率为7．9％，且呈逐年上升的趋势，并随年龄增高而比率递增。心房颤动患者中卒中患病率为l7．5％。而另一项2003年发表的中国住院心房颤动患者调查，纳入T45U例心房颤动患者，其中瓣膜性心房颤动1086例，非瓣膜性心房颤动3425例，全部心房颤动患者中卒中／TIA发生率24．81％，发生2次卒中者13．18％。多元回归分析，年龄t>75岁、高血压、糖尿病、左房血栓等是卒中的独立危险因素。对伴有心房颤动的卒中／TIA患者二级预防，实行抗栓治疗是目前公认的必要措施。国际上已有多项关于华法林与安慰剂对照进行卒中一级预防试验的资料。关于卒中二级预防中华法林的疗效曾有不同的结论，但近年来的循证医学证据均支持华法林的应用。不同的资料均显示华法林的有效性，可将卒中的总体危险降低68％，明显降低卒中的年发生率至1．4％，而安慰剂组为4．5％。华法林治疗也是相对安全的，应用华法林的患者出现大出血的年发生率为1．3％，而安慰剂组为1％。2004年的一个综合分析评价了有缺血陛卒中／TIA病史伴有心房颤动的患者应用华法林治疗的结果H】，485例患者纳入2个随机临床试验，分别随访1．7年和2．5年。结果显示，华法林减少患者卒中复发率约60％，减少所有血管事件约50％，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。中国卒中杂志2010~6k]第5卷第6期圜心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防卒中有效的证据中，较有影响力的是2002年发表的ATC荟萃分析，关于抗血小板治疗在卒中二级预防中的使用，该研究收集了1997年之前的287项随机对照研究，病例数20000例以上，比较了在闭塞性血管疾病的高危患者中抗血小板治疗的效果，主要终点包括心肌梗死、卒中和血管性死亡等。结果显示非致死性卒中的危险下降了1／4。2005年公布的心房颤动患者氯吡格雷和依贝沙坦预防血管事件试验(theAtrialfibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforpreventionofVascularEvents，ACTIVE)一与华法林比较(ACTIVE-W)试验报告了应用阿司匹林+氯吡格雷与华法林对照治疗的结果，入选的6600例心房颤动患者中，华法林组比双重抗血小板组的主要终点(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)年发生率显著低(3．53tt5．9％)，相对危险低47％。两组出血危险相似。2009年公布的ACTIVE-A(与阿司匹林比较)试验结果，在7500例不能或不愿服用华法林的心房颤动患者中，应用阿司匹氯吡格雷比单用阿司匹林能显著...
