临床评价文章编号：!""#$%%%&（%""’）"’$"!&"$"’小儿腹痛的诊断思维程序王茂贵(王宝西中图分类号：)*%((文献标识码：+作者单位：第四军医大学第二附属医院儿科（西安，*!""’,）((关于小儿腹痛诊断、治疗各种形式的讨论，近年已进行多次。随着时代进展，有关基础及临床的研究不断取得突破，特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高，以及腹部-型超声、核素检查、./、0)1、消化道测压、23监测及幽门螺杆菌（34）感染病原学及血清学检测等新技术的开展，使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。在此基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清晰。当今强调循证医学［!］，其核心是以经验为基础的良好意愿医学［5677$869:;:<86=;>;:6，亦称经验医学（682;?;@>9786=;>;:6）］向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学，仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练，同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系，对于疾病的判断与决策，证据的多少应适当。因此，“循证医学”与“经验医学”应紧密结合，贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。!(腹痛的确认((腹痛属小儿疼痛范畴，鉴于疼痛为主观的感知，并非如“发热”测量体温即可确定。腹痛的表述有赖于患儿，但由于年龄分期差异悬殊，使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。!新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。实际情况是从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统已形成并具备功能［%，’］。同时依据神经系统可塑性理论［&］，又认为新生儿出生时神经系统尚未发育完全，此时若有疼痛刺激，可引发神经纤维间的异常连接，导致神经系统发生永久性改变及相对应的药理作用基础的变化，而且尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要影响，应予以高度重视。小儿腹痛（疼痛）客观存在，对于无法表述之患儿，可依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同，儿科医师对以上表现均较熟悉，但缺乏量化评估依据［#］；"幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重。面部表情A种差别量表法可以参照应用［B］（见图!），+CD代表各量级的“积极”影响，E代表中性，FC1代表各量级的“不良”影响；#学龄期儿童表述腹痛较为准确，随着年龄的增长，疼痛的局限化趋于明显，可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评分法”（G+H法）［*］、“I4H”（JKL6>M;N629;:O>976）［B］评分法（见表!）。评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性，严防主观的暗示或粗暴对待患儿。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”，曾被称之为“拒学性腹痛”，属小儿心理障碍范畴，其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处，且富于戏剧性色彩（如医师判定可能有病理状况，小儿需停学观察时，“患儿”腹痛立即消失）。图!(小儿面部表情A种差别量表法表!(I4H评分表观察指标标准分数血压增高小于术前!"P"增高相当于术前!"PC%"P!增高相当于术前%"PC’"P%哭闹无"哭—对爱抚有反应!哭—对爱抚无反应%运动安静"不停地动!折腾（乱蹦乱跳）%烦躁睡眠或安静"轻度烦躁!歇斯底里%语言或形体语言睡眠或述无痛"轻度痛—不能定位!中度痛—能定位（指或说）%((注：QB为重度疼痛。本评分法原为小儿外科范畴，小儿内科医师可参照应用。·"&!·中国实用儿科杂志%""’年’月第!,卷第’期!!确认腹痛的存在是临床思维的首要程序，除部分病例遇到困难，多数患儿能“一步到位”确认。"!掌握腹腔内脏疾病、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿腹痛之临床特点［#］!!（详见本期有关各专章）。如!阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染、消化道梗阻、腹内脏器扭转、出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂、腹外疾患及全身性疾病引起之腹痛，各具其临床特点，通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。小儿腹痛临床特点，临床医师必须了如指掌，方能...
