小儿围术期液体和输血管理指南(2009)VIP免费

1小儿围术期液体和输血管理指南（2009）中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组一、概述婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。本指南将涉及以下内容：�各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法�小儿围术期体液缺乏的评价和纠正�各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见�围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。表1不同年龄的体液分布（占体重的％）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。2表2小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/kg）290～310290～310阳离子（mmol/L）155155Na+138～14210K+4.0～4.5110Ca2+2.3～2.5Mg2+1.520阴离子（mmol/L）155155Cl-103HCO3-2710SO42-55PO42-1.5有机酸6蛋白质1640（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。表3正常小儿每日失水量（ml/100kcal）失水途径失水量非显性失水：肺14皮肤28显性失水：皮肤出汗20大便8排尿50～803合计120～1502、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。3、幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。三、围术期输液小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。（一）术前评估择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度<270mOsm/L,血钠<130mmol/L）、等渗性（血浆渗透浓度270～300mOsm/L,血钠130～150mmol/L）或高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L,血钠>150mmol/L）。表4新生儿和婴幼儿脱水程度的评估体征与症状轻度中度重度失水量占体重比例3％～5%6％～9%>10%全身情况激惹，不安口渴，嗜睡冷，虚汗，虚弱脉搏正常快，细弱快，微弱呼吸正常深，快深，快囟门正常凹陷极度凹陷收缩压正常正常或降低降低，难于测定4皮肤张力正常减弱明显减弱眼睛正常凹陷，干燥交叉性凹陷粘膜潮湿干燥极度干燥尿量正常减少,色暗少...