围术期危重症监护治疗围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段组成。危重症是指病人病情已达到濒危阶段,按ASA分类属第五类E。各种病因的危重病人,无例外地先后出现循环、呼吸、代谢等系统功能严重损害,因而构成病情复杂多变的特点,其中部分危重病人手术治疗原发病是挽救生命的唯一方法。一、术前病人高危标准1.术前有严重的心肺疾病,如急性心肌梗死、COPD；2.癌瘤根治术,手术时间超过6小时；3.多于三个器官或多于两个系统的创伤；两个体腔的开放创伤；多发性长骨和骨盆骨折；4.失血超过1000ml；5.有一个以上重要脏器生理功能损害的70岁以上的老年患者；6.低血容量休克病人；7.感染性休克病人；8.血培养阳性的败血症病人；9.白蛋白低于30g/L的严重营养不良病人；10.需机械通气支持的呼吸功能衰竭病人；11.急性胰腺炎、内脏穿孔、消化道出血、肠梗阻、肠坏死病人；12.急性肾功能衰竭病人；13.急性肝功能衰竭病人；14.昏迷病人。二、术后病人高危标准1.出现病情重大变化,如发生急性心肌梗死、肺拴塞、术后大出血；2.生命体征不稳定,如低血压、心律紊乱；3.任何一个生命器官出现功能衰竭；4.术中失血4000ml左右,输血或输红细胞在1600ml以上；5.发生水、电解质与酸碱失衡,每日输液量在5000ml以上；6.严重感染、内脏穿孔、肠坏死、胰腺炎、吸入性肺炎、血液培养阳性,体温升高>38.30C超过2天。三、围术期危重症监护治疗对监测指标的选用,应以可操作性及对诊断与治疗具有指导作用为前提。（一）呼吸功能的监护治疗1.呼吸功能监测的主要指标有：（1）氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标,当PaO2/FiO2<300mmHg时,为急性肺损伤（ALI）,当PaO2/FiO2<200mmHg时,为ARDS。（2）PaO2：是反映机体氧合功能的重要指标,当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排出量等低下时,PaO2便低于正常（正常80～100mmHg）。（3）SpO2：是监测氧合功能的重要指标,它与PaO2有良好的相关性（r=0.84～0.99）,在PaO2低于99mmHg时,SpO2可以灵敏地反映PaO2的变化。（4）PaCO2：是反映肺通气功能的重要指标,每分钟通气量降低50%或增加50%,PaCO2增加2倍或降低2倍。（5）PETCO2：可反映肺泡内CO2分压（PACO2）,当通气/血流（V/Q）比例正常时,PACO2接近于PaCO2,因此可用PETCO2替代PaCO2了解肺通气功能情况。2.围术期呼吸功能支持治疗低氧血症及高CO2血症是呼吸功能不全的主要表现。一旦PaO2低于60mmHg或SpO2低于90%,即应立即进行氧治疗,从加大吸入气体氧浓度开始,直至进行机械通气,目的是使PaO2达80mmHg以上或使SpO2达95%以上。PaCO2或PETCO2低下,是通气过度的表现,遇此应给呼吸抑制剂治疗,减少通气,如为机械通气,应减少通气量。PaCO2或PETCO2升高是通气不足表现,它可与SpO2低下同时发生。当吸入气体氧浓度>60%时,在PaCO2升高时,SpO2可不低下。一般PaCO2每升高（从45mmHg）1mmHg,表示每公斤体重蓄积CO22ml,据此可推算出体内CO2蓄积量,从而可调整加大通气量,使体内蓄积的CO2按预定时间内排出。如为自主呼吸,应使用呼吸兴奋剂治疗。3.如何确保气道通畅气道通畅是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽部及气管内分泌物增多,是呼吸道阻塞的常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部分泌物或呕吐物,遇有舌后坠应置入口咽气道或鼻咽腔气道。当病人不能自行维持气道通畅且呼吸抑制时,应行气管内插管、喉罩或气管造口术。对保留气管内插管的术后病人,如果吸空气时SpO2不能达到95%～96%水平,应保留气管内插管,便于行呼吸支持治疗。（二）循环功能监护治疗1.循环功能监测的主要指标有：（1）CVP：是右室前负荷与右心功能状态的指标,当右心功能正常时,升高CVP回心血量减少,降低CVP回心血量增加[因为驱使血液回心的力=Pms(正常14mmHg)－CVP]；此外,右心功能不良时,CVP升高,回心血量减少。（2）动脉压：在血容量及小动脉状态正常时,动脉压是左心功能的可靠反映。动脉压服务于组织灌流,组织灌流与动脉压成正相关,血压升高一倍,组织灌流量增加一倍。对组织灌流来讲,血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关联,当小动脉强烈收缩时,血压可很高,但组织灌流却很差,相反,当小动脉扩张时...
