原因不明发热的病因诊断与合理治疗VIP免费

书作者单位：!"""#"上海，复旦大学附属华山医院传染科·讲座·原因不明发热的病因诊断与合理治疗翁心华$陈澍$$%&’%年，()*)+,-.+/和0)),.1首次提出了原因不明发热（或称发热待查，/)2)+./3141.51.+6761，89:）这一临床概念。由于89:病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的问题。临床工作中，常有医师将长期发热诊断为89:，这是不正确的。经典的89:是指：发热持续;周以上，体温多次超过;<=;>，经过至少%周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群的89:有着特别的定义：（%）人类免疫缺陷病毒（?@A）阳性者：体温B;<=;>超过#周，其中住院患者热程超过;-仍不能明确病因即可诊断。（!）颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数CD""E%"’FG，体温B;<=;>超过;-且培养阴性!-以上。（;）老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典的89:。（#）住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，发热超过;-病因不能明确者。儿童89:的诊断标准仍不统一。也有作者认为，可将体温B;H=D>，热程超过!周归入89:的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的89:定义仍是最为适用的。由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的正确诊治。因此，在处理类似情况时，应积极的进行病因诊断。事实上若能熟悉89:的常见病因构成及特点、详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。已报道，可引起89:的病因超过!""种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的89:病因构成也有其特殊性。大致来讲可分为以下#大类：%I感染性疾病：长期以来一直是引起89:最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至;"J左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起89:最常见的病因，约#"JKD"J的89:是由该病引起的。!I结缔组织L血管性疾病：该组疾病在89:病因构成中所占的比例近年来有所上升，约占!"JK;"J左右，常见的有类风湿关节炎（MN）、系统性红斑狼疮（OGP）、O*6QQ病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及OGP，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。;I肿瘤性疾病：随着RS、TM@等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约占!"J左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。#I其他：约占%"J，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述#类约囊括了<"JK&"J的89:病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约%"J的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热患者首先必须确定其是否发热，因为有少数主诉发热的患者，经观察证明是生理性体温波动或伪装热。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，观察热型有时也可提示诊断。热程长短对89:的诊断具较大的参考价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状均有重要的参考价值。仔细追溯病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表%）。体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。如面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细...