医院单价万元以上仪器设备论证表填报日期：年月日申报单位:使用部门：仪器设备名称：型号规格：预计金额：外汇：1、本单位现有同类医疗设备：台；该设备规定使用年限：年（或该设备规定使用次数：次）；2、每台医疗设备使用情况：①目前设备已使用时间：年；②目前设备使用和运行情况：申购仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用：申购仪器设备参数获取途径：用户市场调研（）生产厂家咨询（）网上查询（）其他（）备注：拟定申购仪器设备主要参数描述（可加盖公章附表）：申购的仪器设备的经济效益预测：1、使用年限：年2、每周使用时间：小时；每周样品数：个；每周人次数：人次3、单位收费标准：元/()4、年经济收入：元5、年维修、消耗费用估计：元6、计划启用日期：年月日配套条件：1、房屋、水电等条件：2、有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：3、有无排污放射等问题，解决措施：4、有何特殊要求：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：维修技术力量的保证或维修途径：该仪器设备近年是否有重大改进：资金来源、贷款仪器设备能否偿还：申请单位审核医疗设备使用部门意见：签章：年月日医疗设备管理小组意见：签章（主管领导）：年月日财务部门意见：签章：年月日主要领导（法人）意见：签章：年月日领导班子研究意见（签字）：签字：年月日院务会讨论结论：记录人：年月日申请单位意见卫生局：我中心因工作需要，申请购置仪器设备（具体见首页），经中心内部审核后，提出申请，请批复。医院（公章）年月日上级单位意见签章：年月日
