先诊疗后付费服务知情同意书为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务
具体事宜告知如下：一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需预交住院押金，出院结算时，多退少补
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由患者(家属)签字认可
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患者结清费用
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者自负
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴
如无异意、请您签字患者姓名科别患者（家属）签字：和患者关系：联系电话：年月日
