1/2居住证申领表基本信息姓名曾用名性别民族贴相片处公民身份证号码出生日期年月日婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□其它户籍地址服务处所全称文化程度□博士□硕士□大学□大专□高中□职高□初中□小学□文盲或半文盲□其它职称政治面貌计生信息本栏为周岁已婚育龄女性（含未婚先育）必填流动人口计划生育证明□无□有[证明编号：]现居住信息现居住地址来株日期年月日出租房主姓名性别年龄电话住所类型□旅店□居民家中□单位内部□工地现场□租赁房屋□自购房□其它来株居住事由□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病休养□保姆□制造亲友□探亲访友□旅游观光□其它随行人及子女信息姓名关系性别民族公民身份证号码相片图像号本人联系电话移动电话：固定电话：紧急联系人移动电话：固定电话：受理审核情况受理意见受理人：年月日审核意见审核人：年月日备注2/2承诺：本表所填写内容正确无误。如有虚假，本人愿承担法律责任。申请人签名：监护人签名：被委托人签名：年月日
